Амарил® М SR

• русский
• қазақша

• Скачать инструкцию медикамента

Торговое название

Амарил® М SR

Международное непатентованное наименование

Нет

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, пролонгированного действия 2 мг/500 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активные вещества: глимепирид 2,00 мг,

метформина гидрохлорид 500,00 мг

вспомогательные вещества: гипромеллоза 100 000 сПз, повидон К-30, лактозы моногидрат, магния стеарат, гипромеллоза 4,5 сПз, макрогол 6000, титана диоксид (Е171), натрия лаурилсульфат.

Описание

Белого цвета продолговатые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, пролонгированного действия с гравировкой «SR25» на одной стороне.

Фармакотерапевтическая группа

Сахароснижающие препараты для перорального приема. Комбинация бигуанидов и сульфонамидов. Метформин и сульфонамиды.

Код АТХ A10ВD02

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Фармакокинетика глимепирида (Тmax и AUC) после приёма пищи была схожей у лекарственной формы длительного высвобождения Амарил® М SR

2/500 мг и у лекарственной формы немедленного высвобождения Амарил М 2/500 мг, принимавшейся один раз или Амарил М 1/250 мг, принимавшейся дважды в день. Между тем, Tmax метформина было замедлено в случае лекарственной формы длительного высвобождения по сравнению с лекарственной формой немедленного высвобождения, но его период полувыведения не был увеличен. Размер экспозиции метформина после приёма пищи был меньше в случае лекарственной формы длительного высвобождения, чем в случае лекарственной формы немедленного высвобождения (лечение ею проводилось дважды в день в виде отдельных доз) в среднем на 14% и 23%, соответственно. Этот эффект не считается клинически значимым, так как между лечебными группами не было существенной разницы.

Фармакодинамика

Метформина гидрохлорид – бигуанид с антигипергликемическим эффектом, снижающим и базальную и постпрандиальную глюкозу плазмы. Он не стимулирует секрецию инсулина и поэтому не вызывает гипогликемию. Метформина гидрохлорид может действовать посредством 3-х механизмов: снижение образования глюкозы печени путем подавления глюконеогенеза и гликогенолиза; в мышцах путем повышения чувствительности к инсулину, улучшения усвоения периферической глюкозы и утилизации; задержки всасывания глюкозы в кишечнике. Метформина гидрохлорид стимулирует внутриклеточный синтез гликогена путем воздействия на гликогенсинтазу. Метформина гидрохлорид повышает транспортную способность всех типов глюкозных транспортеров мембраны (GLUTs) известных в настоящее время. В независимости от его воздействия на гликемию, метформина гидрохлорид обладает положительным эффектом на липидный метаболизм. По результатам контролируемых, среднесрочных и долгосрочных клинических исследований метформина гидрохлорид в терапевтических дозах снижает общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности и уровни триглицеридов.

Глимепирид является гипогликемическим веществом группы сульфонилмочевины.

Глимепирид снижает концентрацию глюкозы в плазме крови, главным образом, путем стимуляции высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы. Эффект основан на усилении ответной реакции β-клеток на физиологическое стимулирование глюкозы. Как и все производные сульфонилмочевины глимепирид регулируют секрецию инсулина путём закрытия АТФ-чувствительных калиевых каналов клеточной мембраны β-клеток.

К экстрапанкреатическим эффектам относятся, например, повышение чувствительности периферических тканей к инсулину и снижение потребления инсулина печенью.

Поступление глюкозы из крови в периферические мышечную и жировую ткани осуществляется особыми транспортными белками, расположенными в клеточной мембране. Потребление глюкозы тканями зависит от её транспорта в эти ткани. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных молекул транспортеров глюкозы в плазматических мембранах мышечных и жировых клеток, приводя к усиленному поглощению глюкозы.

Глимепирид повышает активность гликозил-фосфатидилинозитол-специфической фосфолипазы С, которая, вероятно, связана с липогенезом и гликогенезом, обусловленных действием лекарственного средства в изолированных жировых и мышечных клетках. Глимепирид подавляет продукцию глюкозы печенью за счёт повышения внутриклеточной концентрации глюкозо-2,6-бифосфата, который в свою очередь подавляет глюконеогенез.

По сравнению с другими производными сульфонилмочевины, глимепирид обладает незначительным эффектом на сердечнососудистую систему. Он уменьшает агрегацию тромбоцитов и ведет к заметному снижению образования атеросклеротических бляшек (данные доклинических исследований). Влияние на агрегацию тромбоцитов и образование атеросклеротических бляшек: глимепирид уменьшает агрегацию тромбоцитов in vitro и in vivo. Этот эффект, по-видимому, связан с селективным ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ), которая отвечает за образование тромбоксана А, важного эндогенного фактора агрегации тромбоцитов.

Минимальная эффективная доза для здоровых пациентов составляет, примерно, 0,6 мг. Эффект глимепирида дозозависим и воспроизводим.

Физиологическая реакция на интенсивную физическую нагрузку, снижение секреции инсулина сохраняются во время приёма глимепирида.

Существенных различий в оказываемом эффекте между приёмом препарата за 30 минут или непосредственно перед приёмом пищи нет. Однократное суточное дозирование позволяет добиться хорошего метаболического контроля на протяжении 24 часов у больных с сахарным диабетом.

Несмотря на то, что гидроксиметаболит глимепирида вызывает хотя и небольшое, но имеющее значение снижение уровня глюкозы у здоровых пациентов, его роль в общем лекарственном эффекте незначительна.

Комбинированная терапия с метформином

В одном из клинических исследований было продемонстрировано улучшение метаболического контроля у больных, получавших сопутствующую терапию глимепиридом по сравнению с больными, получавших терапию только метформином, которые имели неудовлетворительные результаты лечения максимальными дозы метформина.

Амарил® М SR – комбинированный гипогликемический препарат.

Комбинация глимепирида и метформина гидрохлорида в одной таблетке позволяет комплексно воздействовать на секрецию инсулина и инсулинорезистентность; а также способствует повышению комплаентности к лечению. Амарил® М SR, являясь рациональной комбинацией двух активных веществ, оптимально сочетает их свойства.

Показания к применению

В качестве дополнения к диете и физическим упражнениям для больных, страдающих инсулиннезависимым cахарным диабетом (тип 2):

- в случае, когда монотерапия глимепирида или метформина не обеспечивает достаточный гликемический контроль

- замена комбинированной терапии глимепиридом и метформином

Способ применения и дозы

Дозирование антидиабетических лекарственных средств должно проводиться в индивидуальном порядке на основе уровня глюкозы в крови больного.

Как правило, следует рекомендовать начинать лечение с наименьшей эффективной дозы и в зависимости от уровня глюкозы в крови больного увеличивать дозу.

Если до приёма этого лекарственного средства применялась сульфонилмочевина с длительным периодом полувыведения, тогда следует провести соответствующий мониторинг уровня глюкозы в крови.

Препарат следует назначать 1 раз в день, до или во время завтрака, либо первого основного приёма пищи.

Непринятую по забывчивости дозу никогда нельзя корректировать с помощью последующего приёма более высокой дозы.

Максимальная рекомендуемая доза в сутки должна равняться 8 мг глимепирида и 2000 мг метформина. Рекомендуемая разовая доза на один прием метформина составляет 1000 мг.

В случае перехода от комбинированного лечения отдельно взятыми таблетками глимепирида и метформина, этот препарат следует назначать в дозах, которые больной принимает в настоящее время.

Так как таблетки этого лекарственного препарата длительного высвобождения их необходимо проглатывать целиком, не раздавливая и не разжёвывая.

Побочные действия

- гипогликемия: см. «Особые указания».

Очень часто

- желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея, боли в животе и потеря аппетита развиваются чаще всего в начале терапии и в большинстве случаев разрешаются спонтанно. Чтобы предотвратить развитие желудочно-кишечных симптомов, рекомендуется принимать метформин в виде 2 или 3 доз в день, во время приема пищи или после него. Медленное увеличение дозы тоже может улучшить желудочно-кишечную переносимость. Поскольку выраженная диарея и/или рвота могут вызывать обезвоживание организма и преренальную азотемию, то при таких обстоятельствах этот препарат следует временно отменить. В случае больных, у которых достигнут целевой уровень гликемии с помощью данного препарата, неспецифические желудочно-кишечные симптомы не следует приписывать данной терапии, пока не будут исключены интеркурентное заболевание или молочный ацидоз.

Часто

- металлический привкус во рту в начальной стадии лечения этим препаратом, но, обычно, эти явления разрешаются спонтанно. Особенно вероятны преходящие нарушения зрения вследствие изменения концентрации глюкозы в крови. Причиной этого является изменение набухаемости, и следовательно, индекса преломления хрусталика глаза, зависящего от уровня глюкозы в крови.

Иногда

- аллергические и псевдоаллергические реакции (например, зуд, крапивница или сыпь). Эти реакции носят почти лёгкую форму, но возможны и серьёзные реакции с одышкой и падением артериального давления, иногда прогрессирующие вплоть до шока. В случае крапивницы необходимо сразу же известить врача.

Редко

- тромбоцитопения

По данным пост-маркетинговых исследований, развивалась тяжелая тромбоцитопения, со снижением числа тромбоцитов до 10,000/мкл, и тромбоцитопеническая пурпура (частота неизвестна).

Очень редко

- умеренно выраженная эритема у некоторых лиц с повышенной чувствительностью

- снижение всасываемости витамина В12 со снижением уровней в сыворотке наблюдалось у больных, длительно лечившихся метформином, как правило, это явление не имеет клинического значения. Уровень фолиевой кислоты в сыворотке не снижался. В связи с этим препаратом была зарегистрирована только мегалобластная анемия, симптомы невропатии не усиливались. Таким образом, может потребоваться тщательный мониторинг витамина В12 в сыворотке или стандартный приём витамина В12.

- молочный ацидоз

Отдельные случаи

- аллергический васкулит, повышенная чувствительность кожи к свету или снижение концентрации натрия в сыворотке.

- повышение активности печёночных ферментов и нарушение функции печени (например, холестаз и желтуха), а также гепатит, которые могут прогрессировать вплоть до угрожающей жизни печёночной недостаточности.

- лейкопения или гемолитическая анемия (например, эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз). Поскольку было зарегистрировано, что апластическая анемия и панцитопения возможны в случае применения производных сульфонилмочевины, следует проводить тщательный мониторинг. В таких случаях лекарственный препарат следует отменить и начать соответствующее лечение.

При развитии вышеуказанных или других нежелательных реакций, а также в случае внезапных изменений больным следует незамедлительно сообщить об этом своему лечащему врачу. При некоторых состояниях некоторые нежелательные реакции (в том числе тяжёлая гипогликемия), определённые изменения гематологических показателей, тяжёлые аллергические и псевдо-аллергические реакции и печёночная недостаточность могут носить угрожающий для жизни характер. В случае развития таких реакций больным следует незамедлительно сообщить об этом своему лечащему врачу и прекратить дальнейший приём препарата до получения инструкций от врача.

Противопоказания

- инсулинзависимый (I тип) сахарный диабет (например, кетонемия в анамнезе у больных сахарным диабетом), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и предкоматозное состояние, острый или хронический метаболический ацидоз

- известная повышенная чувствительность к какому-либо из вспомогательных веществ этого препарата, к производным сульфонилмочевины, сульфонамидам или бигуанидам

- больные с тяжёлым нарушением функции печени или находящиеся на гемодиализе (опыта применения с такими больными не было). В случае тяжелого нарушения функции печени необходим переход на инсулин для обеспечения соответствующего контроля глюкозы в крови.

- беременные женщины или женщины с подозрением на беременность, кормящие грудью матери

- больные, склонные к лактоацидозу, больные с лактоацидозом в анамнезе, почечной недостаточностью, нарушением функции почек (например, как предполагается на основании уровней креатинина в сыворотке, равных ≥ 1,5 мг/дл у мужчин и ≥ 1,4 мг/дл у женщин, либо патологический клиренс креатинина), которые также могут быть следствием таких состояний, как кардиоваскулярный коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия

- рентгенологические обследования, включающие использование внутрисосудистых йодированных контрастных средств [например, внутривенная урография, внутривенная холангиография, ангиография и сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ) с внутривенными контрастными веществами]. (Такие обследования могут привести к острому нарушению функции почек, и были связаны с лактоацидозом у больных, получавших метформин. Следовательно, больным, которым планируется такое обследование, следует временно отменить этот препарат за 48 часов до процедуры и возобновить его применение только после того, как функция почек будет повторно исследована и оценена как нормальная). Кроме того, он должен быть противопоказан больным с острыми симптомами и возможным нарушением функции почек (обезвоживание, тяжелая инфекция, шок).

- тяжёлые инфекции, состояние перед и после хирургических операций [этот препарат следует временно отменить в случае любой хирургической процедуры (за исключением небольших процедур, не сопровождающихся ограничениями в приёме пищи и жидкости), его применение не должно возобновляться до тех пор, пока больной не возобновит пероральный приём пищи, и функция почек вновь не будет считаться нормальной], тяжёлая травма

- плохое питание, голодание или ослабленные больные, либо больные с недостаточностью функции гипофиза или надпочечников

- нарушение функции печени (так как нарушение печёночной функции было связано с несколькими случаями лактоацидоза, применения этого лекарственного средства следует, как правило, избегать больным с клиническими и лабораторными проявлениями болезни печени), инфаркт лёгких, тяжёлое нарушение функции лёгких, другие состояния, вероятно, протекающие с гипоксемией (такие как сердечная или лёгочная недостаточность, недавний инфаркт миокарда, шок), чрезмерное потребление алкоголя, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе диарея и рвота

- застойная сердечная недостаточность, требующая лекарственной терапии, недавний инфаркт миокарда, тяжелый кардиоваскулярный коллапс и нарушение дыхания

- больные с генетическим заболеванием непереносимости галактозы, недостаточности лактазы Лаппа или нарушению усвояемости глюкозы и галактозы в связи с содержанием в препарате лактозы

Лекарственные взаимодействия

Глимепирид

Когда больному, принимающему этот препарат, одновременно назначают или отменяют другие лекарственные препараты, возможно как нежелательное усиление, так и ослабление гипогликемического действия глимепирида. Исходя из опыта, приобретённого с этим препаратом и другими препаратами сульфонилмочевины, следует учитывать следующие взаимодействия:

- Этот препарат метаболизируется с помощью цитохрома Р450 2С9 (СYР2С9). Следует учитывать этот факт в случае одновременного применения индукторов СYР2С9 (например, рифампицин) или ингибиторов СYР2С9 (например, флуконазол).

- Лекарственные средства, усиливающие глюкозопонижающий эффект в крови: инсулин и пероральные антидиабетические средства, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибиторы АПФ, аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, кумариновые антикоагулянты, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, ифосфамид, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, парааминосалициловая кислота, пентоксифиллин (высокие парентеральные дозы), фенилбутазон, азапропазон, оксифенбутазон, пробенецид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, кларитромицин, сульфонамид, тетрациклины, тритоквалин, трофосфамид, ингибиторы симпатической нервной системы.

- Лекарственные средства, ослабляющие глюкозопонижающий эффект в крови: ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, мочегонные, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагоны, слабительные (длительное применение), никотиновая кислота (высокие дозы), эстрогены, прогестагены, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы, хлорпромазин, изониазид.

- Лекарственные средства либо усиливающие, либо ослабляющие гипогликемический эффект в крови: антагонисты Н2-гистаминорецепторов, клонидин, резерпин.

- Бета-блокаторы снижают переносимость глюкозы. Снижение переносимости глюкозы может изменить метаболическую регуляцию у больных диабетом. Бета-блокаторы могут повысить риск гипогликемии (вследствие несостоятельности противорегуляции).

- Лекарственные средства, снижающие либо блокирующие проявления адренергической противорегуляции гипогликемии: симпатолитические средства, например, β-блокаторы, клонидин, гуанетидин, резерпин.

- Как острое, так и хроническое потребление алкоголя может усиливать либо ослаблять глюкозопонижающий эффект этого препарата в крови в непредсказуемой форме.

- Этот препарат может, как усиливать, так и ослаблять эффекты антикоагулянтов - кумариновых производных.

- Секвестранты желчных кислот: колесевелам связывается с глимепиридом и снижает его всасывание из желудочно-кишечного тракта. Не наблюдалось данного взаимодействия, если глимепирид принимался, по крайней мере, за 4 часа до приема колесевелама. Поэтому глимепирид следует принимать, по крайней мере, за 4 часа до приема колесевелама.

- Метформин

- Лактоацидоз возможен при одновременном применении следующих лекарственных средств. Когда эти лекарственные средства применяются одновременно, необходим строгий мониторинг больных: йодированные контрастные вещества, антибиотики, обладающие сильной нефротоксичностью (гентамицин и т.д.).

- Гипогликемическое действие при одновременном применении следующих лекарственных средств может возрастать или ослабевать. В случае одновременного применения этих препаратов необходимы тщательное наблюдение за больным и контроль уровня глюкозы в крови:

- Препараты, усиливающие гипогликемический эффект: инсулин, сульфаниламиды, препараты сульфонилмочевины, ингибиторы альфа-гликозидазы (акарбоза), анаболические стероиды, гуанетидин, салицилаты (аспирин и т.д.), β-блокаторы (пропранолол и др.), ингибиторы МАО, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).

- Препараты, ослабляющие гипогликемический эффект: эпинефрин, симпатомиметики, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрадиол, эстрогены, пероральные контрацептивные средства, тиазид и другие мочегонные, пиразинамид, изониазид, никотиновая кислота, фенотиазины, фенитоин, блокаторы кальциевых канальцев, агонисты бета2-блокаторов (сальбутамол, формотерол и т.д.).

- Глибурид: в клиническом исследовании взаимодействий одной дозы у больных 2 типом сахарного диабета одновременное применение метформина и глибурида не вызвало каких-либо изменений ни в фармакокинетике, ни в фармакодинамике метформина. Наблюдались снижение АUС и Сmах глибурида и их крайняя изменчивость. По причине характера этого исследования (с однократной дозой) и отсутствия корреляции между уровнями глибурида в крови и фармакодинамическими эффектами клиническое значение такого взаимодействия неясно.

- Фуросемид: в клиническом исследовании взаимодействий однократной дозы метформина и фуросемида на здоровых субъектах было показано, что одновременное применение этих лекарственных соединений оказывает воздействие на их фармакокинетические параметры. Фуросемид повысил плазменную концентрацию и Сmах метформина в крови на 22%, а АUС крови - на 15% без каких-либо существенных изменений в почечном клиренсе метформина. При назначении с метформином Сmах и АUС фуросемида были ниже на 31% и 12%, соответственно, чем при монотерапии фуросемидом, а конечный период полувыведения снизился на 32% без каких-либо существенных изменений в почечном клиренсе фуросемида. Информация о взаимодействии метформина и фуросемида при длительном применении отсутствует.

- Нифедипин: в клиническом исследовании взаимодействий однократной дозы метформина и нифедипина, проводившемся на нормальных, здоровых добровольцах, было показано, что одновременное применение нифедипина повышает Сmах и АUС метформина в плазме крови на 20% и 9%, соответственно, а также повышает его количество, выводимое с мочой. Тmax и период полувыведения не изменились. Нифедипин усиливает абсорбцию метформина. Метформин оказывал минимальные эффекты на нифедипин.

- Катионоактивные лекарственные средства: катионоактивные лекарственные средства (например, амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм и ванкомицин), выводящиеся путём почечной канальцевой секреции, теоретически способны взаимодействовать с Амарилом М SR путём конкуренции за общую транспортную канальцевую систему почек. Такое взаимодействие между Амарилом М SR и пероральным циметидином наблюдалось у нормальных, здоровых добровольцев в клинических исследованиях взаимодействия метформина и циметидина при однократных и многократных дозах, где отмечалось 60% увеличение максимальной плазменной концентрации и общей концентрации метформина в крови и 40% увеличение плазменного и общей АUС метформина в крови. В однодозовом исследовании изменений периода полувыведения не было. Амарил М SR не влиял на фармакокинетику циметидина. Несмотря на то, что такие взаимодействия остаются чисто теоретическими (за исключением циметидина), следует обеспечить тщательный мониторинг больных и корректировать дозу метформина гидрохлорида и/или взаимодействующего с ним лекарственного средства в случае приёма катионоактивных препаратов, выводящихся из организма с помощью секреторной системы проксимальных канальцев почек.

- Другие: У здоровых добровольцев в исследованиях по изучению взаимодействий однократной дозы фармакокинетика Амарила М SR и пропранолола, а также Амарила М SR и ибупрофена не изменилась. Связь метформина с плазменными белками незначительна, следовательно, по сравнению с сульфонилмочевиной, которая чрезвычайно хорошо связывается с белками плазмы, его взаимодействие с такими, хорошо связывающимися с белками препаратами, как салицилаты, сульфаниламиды, хлорамфеникол и пробенецид, менее вероятно.

Особые указания

Предостережения

- Возможно развитие тяжёлого лактоацидоза или гипогликемии.

- Повышенный риск сердечно-сосудистой смертности.

Было зарегистрировано, что применение пероральных гипогликемических средств связано с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с одной диетой или диетой плюс инсулином. Это предостережение обосновано клиническим исследованием, проведённым согласно диабетической программе университетской группы (University Group Diabetes Program, UGDP) с целью оценки результативности сахароснижающих средств в предотвращении или отсрочивании сосудистых осложнений у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом.

В UGDP сообщалось, что у больных, лечившихся на протяжении 5-8 лет с помощью диеты плюс постоянной дозы толбутамида (1,5 г/день) или фенформина (100 мг/день), уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний был, приблизительно, в 2,5 раза выше, чем у больных, лечившихся с помощью одной диеты, что привело к прекращению применения толбутамида и фенформина. Вопреки противоречию в интерпретации этих результатов, данные, полученные в исследовании UGDР, служат достаточным основанием для такого предостережения. Больных следует поставить в известность о возможных рисках и пользе метформина и об альтернативных видах терапии.

Несмотря на то, что в это исследование было включено только одно лекарственное средство из группы сульфонилмочевины (толбутамид) и одно из группы бигуанидов (фенформин), с точки зрения безопасности разумно считать, что это предостережение применимо также и к другим антидиабетическим средствам этого класса ввиду их сильного сходства в способе действия и химической структуре.

Особые меры предосторожности

На первой неделе лечения необходим тщательный мониторинг из-за повышенного риска гипогликемии. Следующие состояния или больные относятся к группе повышенного риска гипогликемии:

- нежелание или неспособность больного сотрудничать (чаще всего у пожилых больных)

- плохое питание, нерегулярные приёмы пищи, пропуски приёмов пищи

- несоответствие между физической нагрузкой и потреблением углеводов

- изменения в диете

- потребление алкоголя, особенно в комбинации с пропуском приема пищи

- нарушение функции почек (больные с нарушением функции почек могут быть более чувствительными к глюкозопонижающему эффекту данного лекарственного препарата)

- передозировка препарата

- некоторые некомпенсированные нарушения эндокринной системы (например, нарушение функции щитовидной железы и недостаточность функции передней доли гипофиза или адренокортикальная недостаточность), оказывающие влияние на метаболизм углеводов либо на противорегуляцию гипогликемии

- одновременное применение некоторых других лекарственных средств (см. раздел «Лекарственные взаимодействия»)

При наличии факторов риска гипогликемии может потребоваться коррекция дозы глимепирида либо всей терапии. Такой подход применяется всякий раз, когда во время терапии развивается какое-либо заболевание или изменяется образ жизни больного. Симптомы гипогликемии, которые отображают адренергическую противорегуляцию организма (см. раздел «Особые указания»), могут быть менее выраженными или вообще отсутствовать, если гипогликемия развивается постепенно, у больных пожилого возраста, при невропатии симпатической нервной системы или же при одновременно проводимой терапии β-блокаторами, клонидином, гуанетидином и другими симпатолитическими средствами.

Общие меры предосторожности

- Следует информировать больных о том, что таблетки Амарил® М SR необходимо проглатывать целиком, не разламывая и не разжевывая, а также о том, что действующие вещества могут в отдельных случаях выводиться из организма с калом в виде мягкой массы, которая напоминает исходную таблетку.

- Гипогликемия: по опыту с другими препаратами сульфонилмочевины известно, что, несмотря на начальную действенность предпринятых контрмер, гипогликемия может повториться. Следовательно, больные должны оставаться под строгим наблюдением врача.

К возможным симптомам гипогликемии относятся головная боль, острое чувство голода, тошнота, рвота, заторможенность, вялость, нарушение сна, беспокойство, агрессивность, снижение концентрации внимания, снижение бдительности и замедленность реакций, депрессия, спутанное сознание, нарушения речи, афазия, нарушения зрения, тремор, парезы, нарушения чувствительности, головокружение, потеря самоконтроля, делирий, церебральные конвульсии, потеря сознания, кома, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме этого, возможны симптомы адренергической противорегуляции, такие как усиленное потоотделение, липкая кожа, повышенная тревожность, тахикардия, гипертензия, чувство усиленного сердцебиения, стенокардия и сердечные аритмии.

Клиническая картина приступа тяжёлой гипогликемии может напоминать мозговой инсульт. Тяжёлая гипогликемия требует незамедлительного лечения и врачебного наблюдения, а в некоторых случаях – лечения в стационаре. Гипогликемию можно почти сразу же разрешить с помощью незамедлительного приёма углеводов (глюкозы или сахара, например: кусок сахара, фруктовый сок, содержащий сахар, чай с сахаром и т.д.). С этой целью больные должны носить при себе, по крайней мере, 20 г сахара. Больным и членам их семьи следует знать о такой опасности, о симптомах, лечении и факторах риска гипогликемии. Может потребоваться помощь окружающих во избежание осложнений. Искусственные заменители сахара неэффективны для контроля глюкозы в крови.

- Лактоацидоз: редкое, но серьёзное метаболическое осложнением, которое может возникать в результате кумуляции метформина в организме во время лечения этим лекарственным средством. Приблизительно в 50% случаев лактоацидоз смертелен. Лактоацидоз может, также, развиться в связи с рядом патофизиологических состояний, включая сахарный диабет, и всякий раз, когда имеет место значительная гипоперфузия тканей и гипоксемия. Лактоацидоз характеризуется повышенным уровнем лактата в крови (> 5 ммоль/л), снижением рН крови, нарушением электролитного баланса с увеличением дефицита анионов и увеличением соотношения между лактатом и пируватом. В случаях, когда причиной лактоацидоза является метформин, плазменный уровень метформина, как правило, > 5µг/мл. Частота зарегистрированных случаев лактоацидоза у больных, принимающих метформина гидрохлорид, очень низкая (примерно, 0,03 случая/1000 пациенто-лет, при этом приблизительное количество смертельных исходов составляет 0,015 случая/1000 пациенто-лет). Зарегистрированные случаи имели место, главным образом, у больных диабетом со значительной почечной достаточностью, в том числе, как с собственно заболеванием почек, так и с гипоперфузией почек, часто при наличии многочисленных сопутствующих проблем лекарственного или хирургического характера и сопутствующего полимедикаментозного лечения. Риск развития лактоацидоза возрастает вместе с повышением степени тяжести нарушения почечной функции и с возрастом больного. Следовательно, риск лактоацидоза можно значительно снизить благодаря регулярному контролю почечной функции у больных, принимающих метформин, и использованию минимальных эффективных доз этого препарата. Кроме того, при состояниях, сопряжённых с гипоксемией или дегидратацией, необходимо немедленно прекратить применение Амарила М SR. Как правило, в связи с тем, что нарушение печёночной функции может значительно ограничить выведение лактата из организма, следует избегать назначения Амарила М SR больным с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Больных следует предупреждать о необходимости воздерживаться от избыточного приёма спиртных напитков (как острого, так и хронического) во время лечения Амарилом М SR, так как алкоголь усиливает воздействие гидрохлорида метформина на метаболизм лактата. Кроме того, приём Амарила М SR следует временно прекратить перед проведением любых обследований, протекающих с применением внутрисосудистых контрастных веществ, и перед любыми хирургическими вмешательствами.

Часто лактоацидоз развивается постепенно и в сопровождении одних лишь неспецифических симптомов, таких как плохое самочувствие, миалгии, респираторный дистресс, нарастающая сонливость и неспецифический абдоминальный дистресс. При более выраженном ацидозе возможны гипотермия, гипотензия и резистентная брадиаритмия. И больные, и лечащий врач должны сознавать, насколько важными могут оказаться эти симптомы; больных следует проинструктировать, чтобы они немедленно поставили в известность врача, если у них появятся такие симптомы.

Для распознавания лактоацидоза могут быть полезны показатели плазменных уровней электролитов, кетонов, глюкозы крови, рН крови, уровней лактата и уровней метформина в крови. Если больной уже стабилизирован на какой-либо дозе Амарила М SR, то желудочно-кишечные симптомы, которые часто встречаются в начале терапии метформином, вряд ли связаны с этим препаратом. Развитие желудочно-кишечных симптомов в более позднем периоде может быть обусловлено лактоацидозом или другим серьёзным заболеванием.

Плазменный уровень лактата в венозной крови натощак, превышающий верхний предел нормы, но ниже 5 ммоль/л у больных, принимающих Амарил М SR, не обязательно указывает на неминуемый лактоацидоз, он может объясняться другими механизмами, такими как плохо контролированный сахарный диабет или ожирение, интенсивная физическая активность или же проблемы технического характера при обращении с пробой крови, взятой на анализ. Следует предположить наличие лактоацидоза у всякого больного диабетом при наличии метаболического ацидоза без кетоацидоза (кетонурия и кетонемия).

Лактоацидоз является критическим медицинским состоянием, требующим стационарного лечения. В случае лактоацидоза у больных, принимающих Амарил М SR, следует немедленно прекратить его приём и незамедлительно приступить к общим поддерживающим мерам. В связи с тем, что метформина гидрохлорид поддаётся диализу (при клиренсе вплоть до 170 мл/мин в условиях хорошей гемодинамики), рекомендуется безотлагательное проведение гемодиализа для корректировки ацидоза и выведения из организма кумулированного метформина. Такие меры часто приводят к быстрому разрешению симптомов и выздоровлению.

- Необходимо поддерживать соответствующий уровень глюкозы в крови одновременно с помощью диеты и физических упражнений, а если необходимо, то и за счёт снижения веса тела и регулярного приёма Амарила М SR. К клиническим симптомам неадекватно регулируемого уровня глюкозы в крови относятся олигурия, жажда, патологически сильная жажда, сухая кожа и другие.

- Приступая к лечению Амарилом М SR, врач должен проинформировать больного о возможном неблагоприятном и благотворном действиях препарата. Больных следует также проинформировать о важности соблюдения ими диетических предписаний и проведения регулярных физических упражнений. Следует подчёркнуть важность сотрудничества больного.

- Ответную реакцию на все терапии диабета следует контролировать путём периодических измерений глюкозы в крови натощак и уровней гликозилированного гемоглобина с целью снижения их до нормальных уровней. Во время первоначального титрования дозы можно использовать уровень глюкозы натощак для определения терапевтической ответной реакции. В последующем следует контролировать как глюкозу, так и гликозилированный гемоглобин. Измерения гликозилированного гемоглобина могут быть особенно полезны для оценки долгосрочного контроля глюкозы.

- Если лечение больного проводит другой врач (например, госпитализация, несчастный случай, необходимость в визите к врачу в выходной день и т. д.), то больному следует поставить врача в известность о своём заболевании сахарным диабетом и о проводившемся лечении.

- В исключительных стрессовых ситуациях (например, травма, хирургическая операция, инфекционное заболевание с высокой температурой) регуляция глюкозы в крови может нарушаться, а для обеспечения необходимого контроля над метаболизмом может потребоваться временный переход на инсулин.

- Назначение Амарила М SR нужно начинать с самой низкой дозы. Лечение им требует регулярного мониторинга уровня глюкозы в крови и в моче. (Более того, рекомендуется определение уровня гликозилированного гемоглобина). Необходимо оценивать эффективность терапии, и если она неудовлетворительная, следует сразу же перевести больного на другую терапию.

- Бдительность и скорость реакций больного могут ухудшаться в результате гипогликемии или гипергликемии, особенно, вначале лечения и после изменений в лечении, а также при нерегулярном приёме препарата. Это может повлиять на способности, необходимые для управления автомобилем и рабочими механизмами.

- Мониторинг почечной функции: известно, что метформин выводится, главным образом, почками, а вместе с ухудшением функции почек растёт риск накопления метформина в организме и развития лактоацидоза. Следовательно, при уровне креатинина в сыворотке, превышающем верхний предел возрастной нормы, принимать Амарил М SR нельзя. Для больных пожилого возраста необходимо тщательно титровать его дозу для того, чтобы подобрать минимальную для оказания соответствующего гликемического эффекта дозу, потому что с возрастом функция почек снижается. Почечную функцию у пожилых больных следует регулярно контролировать, и, как правило, это лекарственное вещество не следует титровать до максимальной дозы. Перед тем, как начать лечение Амарилом М SR, а в дальнейшем не менее одного раза в год, следует проверить функциональное состояние почек и подтвердить, что функция нормальная. Больным, у которых имеется риск развития дисфункции почек, нужно чаще оценивать почечную функцию, и в случае её нарушения отменить Амарил М SR. Особую осторожность нужно проявлять в ситуациях, когда функция почек может снизиться, например, когда начинают антигипертензивную или диуретическую терапию, и когда начинают лечение нестероидными противовоспалительными средствами.

- Диабетоподобные симптомы: Амарил М SR следует назначать только больным с диагнозом сахарного диабета 2 типа. Следует также обращать внимание на заболевания, сопровождающиеся диабетоподобными симптомами (почечный диабет, гериатрическое нарушение метаболизма глюкозы, дисфункция щитовидной железы и т.д.), в том числе на непереносимость глюкозы и наличие глюкозы в моче, иные, нежели диабет.

- Корректировка во время лечения: некоторым больным пероральные антидиабетические средства могут больше не требоваться, или же может потребоваться снижение дозы. Со временем у многих больных эффективность пероральных антидиабетических средств снижается вследствие как прогрессирования основного заболевания, так и осложнений инфекций. Таким образом, решение о дозе и сопутствующем лекарственном лечении должно приниматься, исходя из приёма пищи, изменения веса тела, уровня глюкозы в крови, инфекционного заболевания и т.д.

- Состояния гипоксии: кардиоваскулярный коллапс (шок) любого происхождения, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, характеризующиеся гипоксемией, сопровождаются лактоацидозом и могут также стать причиной преренальной азотемии. Если у больных, находящихся на этой лекарственной терапии, развиваются такие состояния, препарат следует сразу же отменить.

- Приём алкоголя: известно, что алкоголь усиливает воздействие метформина на метаболизм лактата. Следовательно, следует предостерегать больных от чрезмерного потребления алкоголя (острого и хронического) во время приёма Амарила М SR.

- Уровни витамина В12: снижение ранее нормального уровня витамина В12 в плазме ниже нормы при отсутствии клинических проявлений наблюдалось, примерно, у 7% больных, принимавших метформин в контролируемых клинических исследованиях продолжительностью 29 недель. Вероятно, это снижение обусловлено воздействием комплекса витамин В12-интринзинг фактор на абсорбцию витамина В12, но оно очень редко сопровождается анемией, а при отмене данного препарата или при назначении витамина В12 быстро обратимо. Рекомендуется ежегодное определение гематологических параметров у больных, принимающих Амарил М SR, и соответствующее обследование и лечение любых явных патологических изменений. Некоторые люди (с недостаточным потреблением или усвоением витамина В12 или кальция) предрасположены к снижению уровней витамина В12 ниже нормы. Для таких больных может быть полезным регулярное (каждые 2 - 3 года) измерение уровня витамина В12 в сыворотке.

- Изменение клинического состояния ранее контролированного диабетического больного: диабетический больной, ранее хорошо контролированный с помощью таблеток метформина гидрохлорида, подлежит незамедлительному обследованию при патологическом изменении лабораторных показателей и в случае клинического заболевания (особенно при усталости, нечётко и плохо распознанном заболевании) с целью исключения кетоацидоза и лактоацидоза. В обследование должно входить определение электролитов и кетоновых тел плазмы, глюкозы крови и, если показано, рН крови, уровней лактата, пирувата и метформина. В случае наличия любой из форм ацидоза следует немедленно прекратить приём Амарила М SR и приступить к другим соответствующим корректирующим мерам.

- Потеря контроля над уровнем глюкозы крови: когда больной, стабилизированный при каком-либо антидиабетическом режиме, подвергается воздействию стресса (например, лихорадка, травма, инфекция или хирургическое вмешательство), возможна временная утрата контроля над уровнем глюкозы в крови. В таких случаях может потребоваться отмена Амарила М SR и временное применение инсулина. В случае последующей безуспешности комбинированной терапии метформина гидрохлорида и сульфонилмочевины могут потребоваться другие терапевтические альтернативные лечения, включая введение инсулинотерапии.

- Специфические виды рабочей активности: больным, работающим на большой высоте или управляющим автомобилем, следует проявлять осторожность из-за возможного, хотя и редко встречающегося, развития тяжёлого лактоацидоза или серьёзной, запоздалой гипогликемии. Следует в полной мере проинформировать больных и их семьи о риске развития лакто ацидоза и гипогликемии в особых обстоятельствах.

- Информация для больных: больных нужно проинформировать о безопасности, эффективности и альтернативных способах лечения этим лекарственным препаратом. Им также следует знать, насколько важно регулярное питание и соблюдение инструкций по диете, а также программы регулярных физических упражнений и регулярного измерения глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина, почечной функции и гематологических параметров. Больным с ожирением следует соблюдать низкокалорийную диету. Нужно рассказать больным о риске лактоацидоза, его симптомах и состояниях, предрасполагающих к его развитию, как это изложено в разделах «Предостережения» и «Общие меры предосторожности». Следует посоветовать больным немедленно прекратить приём этого препарата и сразу же известить своего лечащего врача, если у них появятся необъяснимая гипервентиляция, миалгия, плохое самочувствие, необычная сонливость и другие неспецифические симптомы. Если больной уже стабилизирован на какой-либо дозе Амарила М SR, то желудочно-кишечные симптомы, которые часто встречаются в начале лечения метформином, вряд ли связаны с приемом Амарила М SR. Более позднее появление желудочно-кишечных симптомов может быть обусловлено лактоацидозом или другим серьёзным заболеванием. Врач должен рассказать больному и его семье о риске, симптомах и развитии гипогликемии. Следует предостерегать больных от чрезмерного потребления алкоголя, как острого, так и хронического, во время приёма Амарила М SR.

- Лечение производными сульфонилмочевины больных, страдающих дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФД), может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к классу производных сульфонилмочевины, следует соблюдать осторожность в случае больных с дефицитом Г6ФД; может потребоваться альтернативная терапии, не содержащая сульфонилмочевину.

Лабораторные анализы

Следует проводить периодический контроль гематологических показателей (например, гемоглобин или гематокрит и число эритроцитов) и функции почек (креатинин в плазме), не реже одного раза в год. Несмотря на то, что при терапии метформином мегалобластная анемия встречается редко, при подозрении на неё следует исключить наличие дефицита витамина В12.

Злоупотребление лекарственным средством и лекарственная зависимость

Препарат метформина гидрохлорид не обладает первичными и вторичными фармакодинамическими свойствами, которые могли бы привести к злоупотреблению им, как рекреативным препаратом, или к зависимости.

Применение в педиатрической практике

Безопасность и эффективность препарата в педиатрии не выяснена. Исследований с диабетом, возникшим во время наступления зрелости (maturity-onset diabetes, MODY), не проводилось.

Применение в гериатрической практике

В связи со снижением почечной функции у гериатрических больных дозировку этого препарата следует подбирать на основании почечной функции больных и регулярного мониторинга почечной функции, если необходимо. Известно, что метформин выводится, по большей части, почками, а глимепирид - главным образом, почками. Поскольку риск развития серьёзных нежелательных реакций на препарат выше у больных с нарушением почечной функции, его следует применять только больным с нормальной почечной функцией.

Беременность и лактация

Этот препарат нельзя принимать во время беременности, так как в доклинических исследованиях сообщалось о тератогенности, а у беременных женщин легко развивается лактоацидоз. Беременные больные и больные, планирующие беременность, должны поставить об этом в известность своего лечащего врача. Таких больных рекомендуется перевести на инсулин. Амарил М SR нельзя применять женщинам, кормящим грудью.

В случае необходимости, больную следует перевести на инсулин, или же она должна прекратить грудное вскармливание.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Следует предупреждать больных о необходимости соблюдать осторожность при управлении автомобилем или рабочими механизмами.

Передозировка

Симптомы: гипогликемия

Лечение: как только обнаружится передозировка Амарилом М SR, необходимо без отлагательств известить об этом врача. Больной должен незамедлительно принять сахар, желательно в виде глюкозы, если врач ещё не взял на себя обязанность лечить передозировку.

Сначала лечение заключается в предотвращения всасывания с помощью провоцирования рвоты, а затем питья лимонада с активированным углём (абсорбент) и сульфатом натрия (слабительное).

Иногда может потребоваться госпитализация больного, даже в качестве меры предосторожности. В частности, сильная передозировка и тяжёлые реакции с такими признаками, как потеря сознания или другие серьёзные неврологические нарушения, являются критическими состояниями и требуют незамедлительного лечения и госпитализации.

В случае диагноза гипогликемической комы или при подозрении на неё ввиду большой передозировки, больному необходимо ввести быструю внутривенную инъекцию концентрированного (50%) раствора глюкозы или, например, 40 мл 20% раствора. Вслед за этим должна последовать беспрерывная инфузия более разбавленного (10%) раствора глюкозы со скоростью, которая поддерживает концентрацию глюкозы в крови на уровне выше 100 мг/дл. В качестве альтернативы для взрослых может потребоваться введение глюкагона, например, в дозах по 0,5 - 1 мг внутривенно, подкожно или внутримышечно. Больного следует тщательно наблюдать не менее 24-48 часов, так как после видимого клинического выздоровления гипогликемия может повториться.

В частности, при лечении гипогликемии у младенцев и детей младшего возраста, обусловленной случайным приёмом Амарила М SR, дозу вводимой глюкозы следует тщательно скорректировать, принимая во внимание возможность провоцирования опасной гипергликемии, дозу необходимо контролировать с помощью тщательного мониторинга сахара в крови.

Если были приняты большие количества, показано промывание желудка, а затем активированный уголь и сульфат натрия.

Поскольку в этом препарате содержится метформин, большая передозировка или наличие сопутствующих рисков метформина может вызывать лактоацидоз. При попадании в желудок до 85 мг метформина гидрохлорида гипогликемия не наблюдалась, хотя в таких условиях молочный ацидоз встречался. Лактоацидоз является критическим медицинским состоянием и требует лечения в стационаре. Самым эффективным методом удаления лактата и метформина из организма является гемодиализ.

Формы выпуска и упаковка

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из ПВХ (поливинилхлорида)/ПВДХ (поливинилиденхлорида)/ПЭ (полиэтилена)/ алюминиевой фольги.

По 3 контурной ячейковой упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в картонную пачку.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30 оС.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

2 года

Не применять препарат по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель

ХАНДОК Инк., Корея

Адрес местонахождения: 78, Daepungsandan-ro, Daeso-myeon, Eumseong-gun, Chungcheongbuk-do, Korea

Адрес организации, принимающий на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)

ТОО «Санофи-авентис Казахстан»

Республика Казахстан, 050013, Алматы, ул. Фурманова 187 Б

телефон: 8-727-244-50-96

факс: 8-727-258-25-96

e-mail: quality.info@sanofi.com