Клексан® (10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл)

• русский
• қазақша

• Скачать инструкцию медикамента

Саудалық атауы

Клексанâ

Халықаралық патенттелмеген атауы

Натрий эноксапарині

Дәрілік түрі

Инъекцияға арналған ерітінді 2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл

Инъекцияға арналған ерітінді 4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл

Инъекцияға арналған ерітінді 6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл

Инъекцияға арналған ерітінді 8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл

Инъекцияға арналған ерітінді 10000 анти-Ха ХБ/1,0 мл

Құрамы

1 мл еккіштің ішінде

белсенді зат – 20 мг натрий эноксапарині (2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл

доза үшін), 40 мг (4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл доза үшін),

60 мг (6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл доза үшін),

80 мг (8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл доза үшін),

100 мг (10000 анти-Ха ХБ/1,0 мл доза үшін)

қосымша зат – инъекцияға арналған су.

Сипаттамасы

Түссізден бозғылт-сары түске дейінгі мөлдір ерітінді.

Фармакотерапиялық тобы

Антикоагулянттар. Тікелей антикоагулянттар (гепарин және оның туындылары). Эноксапарин

АТХ коды B01AB05

Фармакологиялық қасиеттері

Фармакокинетикасы

Эноксапариннің фармакокинетикалық параметрлері препараттың тері астына бір реттік және қайталамалы енгізулерінен кейін және бір реттік көктамырішілік инъекциясынан кейін ұсынылған дозаларда (валидацияланған амидолитикалық әдістер) плазмадағы анти-Х және анти-ІІа белсенділігінің уақытша динамикасының негізінде бағаланды.

Биожетімділігі

Тері астына енгізгеннен кейін эноксапарин жылдам және толық дерлік сіңеді (100%-ға жуық). Плазмадағы жоғары шекті белсенділігі енгізілгеннен кейін 3 және 4 сағат аралығында байқалады. Осындай жоғары шекті белсенділігі (анти-Ха ХБ түрінде көріністелген) алдын алу емі жағдайында 0,18±0,04 (2 000 анти-Ха ХБ-дан соң), 0,43±0,11 (4 000 анти-Ха ХБ -дан соң) және емдік терапия тұсында 1,01±0,14 (10 000 анти-Ха ХБ-дан соң) құрайды. 3 000 анти-Xa ХБ дозада көктамыр ішіне болюсті енгізігеннен кейін әріқарай 100 анти-Xa ХБ/кг дозада тері астына әр 12 сағат сайын енгізгенде анти-Xa факторы - 1,16 ХБ/мл (n=16) деңгейлеріндегі алғашқы шегі және 88% тепе-тең концентрациясы деңгейіне сәйкес орташа экспозициясы байқалады. Ұсынылатын дозалар шегінде эноксапарин фармакокинетикасы дозаға байланысты. Жекеше және жекешеаралық ауытқымалылығы төмен. Сау еріктілерде тәулігіне 1 рет тері астына қайталап 4 000 анти-Ха ХБ енгізгеннен кейін тепе-тең жағдайға бір реттік дозадан кейінгіден шамамен 15% жоғары эноксапариннің орташа белсенділігімен екінші күні жетеді. Қанығу сатысындағы эноксапариннің белсенділік деңгейлері бір реттік доза фармакокинетикасы бойынша жақсы жорамалданады. Тәулігіне екі рет 100 анти-Ха ХБ/кг көп реттік тері астына енгізгеннен кейін қанығу сатысына шамамен 1,2 және 0,52 анти-Ха ХБ/мл-ге тиісінше тең ең жоғары және ең төмен анти-Ха белсенділік деңгейлерінде және бір реттік дозадан кейінгіден шамадан 65% жоғары орташа экспозициясымен 3-4 күндері жетеді.

Натрий эноксапаринінің фармакокинетикасы тұрғысынан қарағанда, қанығу сатысындағы бұл айырмашылық алдын ала болжанады және емдік аралық шегінде болады. Тері астына енгізгеннен кейін қан плазмасындағы анти-IІa белсенділігі анти-Xа белсенділігінен шамамен 10 есе төмен. Орташа ең жоғары анти-IIа белсенділігі теріастылық инъекциядан кейін шамамен 3-4 сағаттан соң байқалады және тәулігіне екі рет 100 анти-Ха ХБ/кг дозасын қайталап енгізген кезде 0,13 анти-IIа ХБ/мл-ге жетеді. Эноксапарин мен тромболитикалық препараттарды бірге қабылдаған кезде фармакокинетикалық өзара әрекеттесуі байқалмаған.

Таралуы

Натрий эноксапарині анти-Ха белсенділігінің таралу көлемі шамамен 5 литр құрайды және қан көлеміне жақындайды.

Метаболизмі

Натрий эноксапарині, көбінесе, бауырда метаболизденеді (десульфаттану, деполимеризациялану).

Шығарылуы

Теріастылық инъекциядан кейін байқалатын анти-Ха белсенділігінің жартылай шығарылу кезеңі төмен молекулалы гепариндерде фракцияланбаған гепариндердегіден жоғары.

Эноксапаринге жартылай шығарылу кезеңі теріастылық бір реттік дозадан кейін 4 сағатқа жуық және қайта дозалағаннан кейін 7 сағатқа жуық монофазалы шығарылу тән. Төмен молекулалы гепаринде (ТМГ) анти-ІІа белсенділігінің плазмалық белсенділік төмендеуі, анти-Ха белсенділігіне қарағанда, жылдам басталады. Эноксапарин және оның метаболиттері бүйрек арқылы (қанықпайтын механизм) және өтпен шығарылады. Анти-Ха белсенділігі бар фрагменттердің бүйректік клиренсі енгізілген дозаның 10%-ға жуығын, ал белсенді және белсенді емес компоненттердің жалпы бүйректік шығарылуы дозаның 40%-ын құрайды.

Қауіп тобындағы емделушілер

Егде жастағы науқастар

Осы қауымда бүйрек қызметі физиологиялық жағынан төмен болғандықтан, шығарылуы баяулайды. Бұл өзгеріс алдын алу емінде, егер осы емделушілердің бүйрек қызметі қолайлы шектерде қалса, яғни ол сәл ғана төмендесе, дозалануына және енгізу режиміне әсер етпейді. ТМГ еміне кіріспес бұрын Кокрофт формуласын қолданып, 75 жастан асқан емделушілерде бүйрек қызметін жүйелі түрде бағалап отыру маңызды («Айрықша нұсқауларды» қараңыз).

Ауырлығы жеңілден орташа дәрежеге дейінгі бүйрек жеткіліксіздігі (яғни, креатинин клиренсі > 30 мл/мин)

Кейбір жағдайларда эноксапарин емдік терапия ретінде қолданылғанда артық дозалануды болдырмау үшін айналымдағы анти-Xa фактор белсенділігіне мониторинг жасау пайдалы болады («Айрықша нұсқауларын» қараңыз).

Гемодиализде жүрген науқастар

ТМГ жүйедегі қан ұюын болдырмау үшін жеткілікті дозаларда диализдік жүйенің артериялық тармағына енгізіледі.

Негізінен, артық дозалану жағдайларын немесе препарат жалпы қан ағымына түсіп, бүйрек жеткіліксіздігінің терминалдық сатысымен байланысты жоғары анти-Ха белсенділігін туындататын жағдайларды қоспағанда, фармакокинетикалық параметрлері өзгеріссіз қалады.

Фармакодинамикасы

Эноксапарин – бұл стандартты гепариннің тромбозға қарсы және антикоагулянттық әсерлері өзара байланыспаған төмен молекулалы гепарин. Оған анти-IІа және тромбинге қарсы белсенділігінен едәуір жоғары анти-Ха белсенділігі тән. Эноксапаринге тән белсенділіктің осы екі түрі арасындағы арақатынас 3,6 құрайды. Алдын алу дозаларында ішінара белсенділендірілген тромбопластин уақытына (ІБТУ) айтарлықтай ықпал етуі болмайды. Емдік дозаларында, ІБТУ белсенділігінің жоғарғы шегінде бақыланатын уақыттан 1,5-2,2 есе ұзаруы мүмкін. Бұл ұзару тромбқа қарсы қалдық әсерін көріністейді.

Жедел ауру салдарынан төсек режимінде жүрген емделушілерде көктамырлық тромбоэмболиялық аурулардың алдын алу емі

2 000 анти-Xa ХБ/0,2 мл (20 мг/0,2 мл) және 4 000 анти-Xa ХБ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) эноксапариннің плацебомен салыстырылатын қауіпсіздігі мен тиімділігін зерттеу бойынша рандомизирленген қосарлы-жасырын салыстырмалы зерттеуінде (MEDENOX) препарат енгізу көктамырлық тромбоэмболиялық аурулардың даму қаупі орташа 1102 емделушіде немесе жедел ауру салдарынан кем дегенде 3 күн төсек режимінде жатқан емделушілерде көктамырлық тромбоэмболиялық аурулардың алдын алу үшін 6-14 күн бойы тәулігіне 1 рет тері астына салынды. Осы емделушілерде 40 жастан асқанда жүрек жеткіліксіздігі (NYHA III немесе IV класс), жедел тыныс алу жеткіліксіздігі байқалды, бұл көктамырлық тромбоэмболиялық ауруларға тән басқа ең кемінде 1 қауіп факторымен байланысты (75-тен асқан жас, обыр, сыртартқыда көктамырлық тромбоэмболиялық аурулардың болуы, семіру, көктамырлардың варикозды кеңеюі, гормональді ем, созылмалы жүрек немесе тыныс алу жеткіліксіздігі) созылмалы тыныс алу жеткіліксіздігі, жедел жұқпалы аурулар немесе жедел ревматизм аурулары барын айғақтайды.

Бұл зерттеуде көктамыр тромбоэмболиясының асқынуларының даму қаупі жоғары (жедел миокард инфарктісі; жүрек аурулары, мысалы, антикоагулянттар қабылданатын ем қажет болатын аритмия немесе клапан зақымдануы; интубациясы бар емделушілер немесе соңғы 3 айда инсульт алған емделушілер) ауруханаға жатқызылған емделушілер қамтылмаған.

Тиімділіктің бастапқы түпкі нүктесі 10-шы күні (±4) білінген көктамырлық тромбоэмболия құбылыстары жиілігі болды және келесі қолайсыз құбылыстар жиілігі бойынша айқындалды:

- симптоматикалық ТКТ бар емделушілерде жүйелі флебография көмегімен (83,4% тексеруден өткен емделушілерде) немесе допплерлік ультрадыбыстық тексеру кезінде (16,6% тексеруден өткен емделушілер) құжат жүзінде расталған терең көктамырлар тромбозы (ТКТ)

- өкпе ангиографиясы немесе спиральді КТ-сканирлеу көмегімен расталған өкпе артериясының өлімге ұшыратпайтын симптоматикалық эмболиясы

- немесе өліммен аяқталатын өкпе артериясының эмболиясы

Көктамырлық тромбоэмболиялық құбылыстар жиілігінің едәуір азаюы тексеруден өткен 866 емделушіде 10-шы күні (±4) 4 000 анти-Xa ХБ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) эноксапарин қабылдау тобында, плацебо тобындағы 43/288-бен (14,9%) салыстырғанда, 16/291 (5,5%) мәнінде байқалды (p=0,0002). Бұл әсер плацебо тобындағы 41/288-бен (14,2%) салыстырғанда, негізінен, 4 000 ХБ анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл) эноксапарин қабылдау тобындағы 16/291 (5,5%) ТКТ (проксимальді және дистальді) жағдайларының жалпы санының едәуір азаюымен жүзеге асады (p=0,0004). Терең көктамырлар тромбозы, негізінен, асимптоматикалық сипатта болды (симптоматикалық ТКТ тек 6 жағдайы). Клиникалық оң әсері 3 айдан соң байқалды.

Эноксапаринмен 4 000 ХБ анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл) дозада емдеу кезінде қайта ауруханаға жату 59% емделушіде тіркелген.

Препарат қолдану қауіпсіздігіне қатысты, инъекция салған жердегі >5 см гематома немесе экхимоз күніне 4 000 ХБ анти-Xa/0,4 мл (40 мг/күніне) эноксапарин қабылдау тобында плацебо тобындағыдан едәуір жиі байқалды.

Осы зерттеуде 2 000 ХБ анти-Xa/0,2 мл (20 мг/0,2 мл) эноксапарин мен плацебо арасындағы тиімділігінің елеулі айырмашылықтары анықталмаған.

Кейіннен тері арқылы коронарлық араласу ұсынылатын немесе ұсынылмайтын емделушілер үшін тромболитикалық препараттармен біріктірілген ST сегменті көтерілетін жедел миокард инфарктісін емдеу

Ауқымды көп орталықтық зерттеуде фибринолитикалық ем жүргізілген ST сегменті көтерілетін жедел миокард инфарктісі бар 20 479 емделуші не эноксапаринді 3 000 анти-Xa ХБ-дан көктамырішілік болюсті енгізу түрінде, кейіннен 100 ХБ анти-Xa /кг дозада тері астына баяу енгізумен, одан кейін 12 сағат сайын 100 анти-Xa ХБ/кг дозада тері астына енгізумен алу үшін, не фракцияланбаған гепаринді 60 ХБ/кг дозада (барынша 4 000 ХБ) көктамырішілік болюсті енгізу жолымен кейіннен ішінара белсенділендірілген тромбопластин уақыты параметрі бойынша ретке келтірілген дозада үздіксіз енгізумен алу үшін рандомизирленген. Эноксапаринді тері астына енгізу стационардан шығарылғанша немесе ең көп дегенде 8 күн ішінде жүргізілді (75% жағдайда кем дегенде 6 күн). Гепарин алған емделушілердің жартысында препарат енгізу 48 сағаттан аз уақыт атқарылды (89,5% жағдайда 36 сағат немесе одан көп). Емделушілердің бәрінде де ацетисалицил қышқылымен емдеу кем дегенде 30 күн жүргізілді. Эноксапарин дозасы 75 жастағы немесе одан асқан емделушілер үшін реттестірілген: 75 ХБ/кг теріастылық инъекция түрінде әр 12 сағат сайын, бастапқы көктамырішілік болюсті инъекциясыз.

Осы жасырын зерттеу барысында 4716 (23%) емделушіге тромбозға қарсы еммен тері арқылы коронарлық араласу жасалды. Емделушілер, егер эноксапариннің соңғы теріастылық инъекциясы баллон үрленгенше 8 сағаттан аз уақыт бұрын жасалса, препараттың қосымша дозасын алмаған; емделуші, егер эноксапариннің соңғы теріастылық инъекциясы баллон үрленгенше 8 сағаттан көп уақыт бұрын жасалса, 30 анти-Xa ХБ/кг көктамырішілік болюсті инъекция алған.

Эноксапарин қолданған кезде бастапқы түпкі нүктеге жеткенше жиіліктің едәуір азаюы байқалды [құрамдас түпкі нүкте: зерттеуге алынғаннан кейінгі 30 күн ішінде миокард инфарктісінің қайталануы және кез келген себеппен өлу: эноксапарин тобында 9,9%, фракцияланбаған гепарин қабылдау тобындағы 12%-бен салыстырғанда (салыстырмалы қауіптің 17% азаюы (p<0,001)]. Миокард инфарктісінің қайталану жиілігі эноксапарин тобында едәуір аз болды (5%-бен салыстырғанда 3,4%, p<0,001, салыстырмалы қауіптің 31% азаюы). Өліммен аяқталу жиілігі эноксапарин тобында аз болды, ем топтары арасында статистикалық мәнді айырмашылық болмаған (7,5%-бен салыстырғанда 6,9%, p=0,11).

Бастапқы түпкі нүкте аясында эноксапарин қолданудың оң әсері қосалқы топтарға бөлінуіне қарамастан (жасы, жынысы, инфаркт орналасуы, сыртартқыда диабет немесе миокард инфарктісі болуы, тромболитикалық препараттар типі мен алғашқы клиникалық белгілері мен емді бастамалау арасындағы аралық бойынша) келісімді болды.

Зерттеуге алынғаннан кейінгі 30 күн ішінде коронарлық ангиопластикалық операция жасалған емделушілерде (13,9%-бен салыстырғанда 10,8%, салыстырмалы қауіп азаюы 23%), сондай-ақ коронарлық ангиопластикалық операция жасалмаған емделушілерде (11,4%-бен салыстырғанда 9,7%, салыстырмалы қауіп азаюы 15%) бастапқы тиімділігіне қатысты фракцияланбаған гепарин қолданумен салыстырғанда эноксапарин қолдану кезіндегі оң әсері көрініс берді.

Жаппай қан кетулер жиілігі 30 күн ішінде гепарин тобымен салыстырғанда (1,4%), эноксапарин тобында (2,1%) едәуір жоғарырақ болды (p<0,0001). Бассүйекішілік қан кетулер жиілігі екі топта да ұқсас болып келсе де, гепарин тобымен салыстырғанда (0,1%), эноксапарин тобында (0,5%) асқазан-ішектен қан кету жиілігі едәуір жоғары болды (гепарин қабылдау аясындағы 0,7%-бен салыстырғанда эноксапарин қабылдаған кезде 0,8%).

Жалпы клиникалық пайдасын бағалауға арналған құрамдас өлшемдерді талдау эноксапариннің фракцияланбаған гепариннен статистикалық мәнді артықшылығын көрсетті (p<0,0001): эноксапарин пайдасына салыстырмалы қауіптің азаюы [миокард инфарктісі кезіндегі тромболиз өлшемдері (TIMI)] 30 күн ішінде өлімге ұшырау, миокард инфарктісінің қайталануы немесе жаппай қан кету есепке алынатын құрамдас өлшемге тән 14% (12.8%-бен салыстырғанда 11%) және 30 күн ішінде өлімге ұшырау, миокард инфарктісінің қайталануы немесе бассүйекішілік қан кету есепке алынатын құрамдас өлшемге тән 17% (12.2%-бен салыстырғанда 10,1%).

Қолданылуы

Еккіштердегі инъекцияға арналған 2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл; 4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл ерітінділері:

- орташа немесе жоғары қауіпті хирургиялық араласулар кезіндегі көктамырлық тромбоэмболиялық аурулардың алдын алу

- гемодиализ кезінде экстракорпоральді қан айналу жүйесінде қан ұюының алдын алу (әдетте, ұзақтығы 4 сағат немесе одан аз емшара)

Еккіштердегі инъекцияға арналған 4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл ерітіндісі:

- жедел терапиялық ауру салдарынан төсек режимінде жатқан емделушілерде терең көктамырлар тромбозының алдын алу, мыналарды қоса:

- жүрек жеткіліксіздігі (NYHA III немесе IV класс)

- жедел тыныс алу жеткіліксіздігі

- көктамыр тромбоэмболиясының қауіп факторларының кем дегенде біреуімен үйлестірілген жедел жұқпалы ауру немесе жедел ревматизм ауруы көріністері.

Еккіштердегі инъекцияға арналған 6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл; 8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл; 10000 анти-Ха ХБ/1,0 мл ерітіндісі:

- тромболитикалық дәрімен немесе хирургиялық жолмен емдеу қажет болатын өкпе эмболиясын қоспағанда, ауыр клиникалық белгілерсіз өтетін өкпе артериясының тромбоэмболиясымен қосылған немесе онсыз анықталған терең көктамырлар тромбозын емдеу

- тұрақсыз стенокардияны және Q тісінсіз жедел миокард инфарктісін ацетилсалицил қышқылымен үйлестіріп емдеу

- кейіннен тері арқылы коронарлық араласу (ТКА) ықтималдығына қарамастан емделушілер үшін тромболитикалық дәрімен біріктірілген ST сегментінің көтерілуімен жедел миокард инфарктісін емдеу.

Қолдану тәсілі және дозалары

Бұл гепарин төмен молекулалы гепарин болып табылады.

ТЕРІ АСТЫНА ЕНГІЗУ ҮШІН (гемодиализге ұшырайтын науқастарды қоспағанда – еккіштердегі 2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл және 4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл ерітінділер үшін).

ТЕРІ АСТЫНА ЕНГІЗУ ҮШІН (көктамырішілік болюсті енгізу қажет болатын ST сегментінің көтерілуімен өтетін жедел миокард инфарктісі бар науқастарды қоспағанда – еккіштердегі 6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл, 8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл, 10000 анти-Ха ХБ/1,0 мл ерітінді үшін).

Бұл нұсқаулар ересек емделушілерге ғана арналған.

Клексанâ бұлшықет ішіне енгізуге арналмаған.

Инъекцияға арналған 1 мл ерітінді шамамен 10 000 антиХа ХБ эноксапаринге баламалы.

Теріастылық инъекция техникасы

Еккіштердегі инъекцияға арналған 2000 анти-Ха ХБ/0,2 мл; 4000 анти-Ха ХБ/0,4 мл ерітінді: алдын ала толтырылған еккіш дереу пайдалануға дайын, инъекция енгізер алдында ауа көпіршіктерін шығару үшін поршеньді басу керек емес.

Еккіштердегі 6000 анти-Ха ХБ/0,6 мл; 8000 анти-Ха ХБ/0,8 мл;10000 анти-Ха ХБ/1,0 мл ерітінді: енгізуге арналған Клексан дозасын науқастың дене салмағына сәйкес реттеу керек, инъекция енгізер алдында артық көлемін алып тастау керек. Егер артық көлемі болмаса, енгізер алдында ауа көпіршіктерін шығару керек емес.

КлександыÒ тері астына, дұрысы, науқас шалқасынан жатқан қалыпта енгізген жөн. Инъекцияларды іштің алдыңғы бүйірлік немесе артқы бүйірлік қабырғасына бірде сол жақ, бірде оң жағына кезектесіп енгізеді. Инені бүкіл ұзына бойына тері бөлігінің бұрышынан емес, сұқ саусақ пен бас бармақ арасына қысып тігінен енгізу керек. Инъекция енгізу кезінде терінің осы бөлігі саусақтар арасында қысылып тұруы тиіс.

Көктамырішілік (болюсті) инъекция техникасы. ST сегменті көтерілетін жедел миокард инфарктісін емдеу үшін көп рет қолдануға арналған құтылардағы 30000 анти-Ха ХБ/3 мл Клексан қолдану:

Емдеуді көктамырішілік болюсті инъекциядан бастайды, оның артынша кідіртпестен теріастылық инъекция енгізеді. Бастапқы доза 3 000 ХБ (0,3 мл) құрайды. Препарат ерітіндісін градуирленген 1 мл еккіш (инсулинді еккіш) көмегімен көп рет қолдануға арналған құтыдан шығарып алу керек. Эноксапариннің бұл дозасын көктамыр ішіне енгізген жөн. Препаратты басқа да дәрілік заттармен араластыруға немесе бірге енгізуге болмайды. Жүйеде басқа дәрілік препараттардан іздер қалып қоймас үшін және натрий эноксапаринімен араласу мүмкіндігін болдырмас үшін Клександы көктамыр ішіне болюсті енгізер алдында және одан кейін көктамыр катетерін натрий хлоридінің немесе декстроза ерітіндісінің мол мөлшерімен жуып-шайған жөн. Клександы 0,9% натрий хлориді ерітіндісімен немесе 5% декстрозаның сулы ерітіндісімен енгізу қауіпсіз.

Стационар жағдайларында көп рет қолдануға арналған құты кейіннен мынадай дозаларды енгізу үшін пайдаланылады:

- көктамырішілік болюсті енгізумен бір мезгілде енгізілетін 100 ХБ/кг есебінен, сосын кейіннен әр 12 сағат сайын препаратты тері астына енгізуге арналған 100 ХБ/кг есебінен алғашқы теріастылық инъекция үшін қажетті доза

- кейіннен жасалатын тері арқылы коронарлық араласулар кезінде көктамырішілік болюсті енгізуге арналған 30 ХБ/кг доза

Жалпы нұсқаулар

Емдеудің бүкіл кезеңі бойына гепаринмен индукцияланған тромбоцитопенияның (ГИТ) даму қаупіне орай, тромбоциттер санына жүйелі мониторинг жасау өте маңызды («Айрықша нұсқауларды» қараңыз).

Хирургияда көктамырлардың тромбоэмболиялық ауруын алдын алу мақсатында емдеу

Әдетте, бұл нұсқаулар жалпы наркозбен жасалатын хирургиялық араласуларға арналған. Жұлынға және эпидуральді жансыздандыру жүргізгенде препаратты операция алдында енгізудің пайдасын жұлын гематомасының теориялық тұрғыдағы жоғары қаупімен салыстыру керек («Айрықша нұсқауларды» қараңыз).

Дозалау режимі: күн сайын 1 инъекция.

Енгізілетін доза: дозаны хирургия типіне және осы емделушіге тән жеке қатер негізінде белгілейді.

Орташа тромбогенді қауіп болатын хирургия

- орташа тромбогенді қауіп болатын хирургия және тромбоэмболия қаупі жоғары емес емделушілерде тиімді алдын алуға 2 000 анти-Ха ХБ (0,2 мл) күнделікті инъекциялар есебінен жетуге болады. Зерттелген енгізу режимінде алғашқы инъекцияны хирургиялық араласудан 2 сағат бұрын енгізу қаралады.

Жоғары тромбогенді қауіп болатын хирургия

- сан мен тізе хирургиясы: 4 000 анти-Ха ХБ (0,4 мл) доза тәулігіне 1 рет енгізіледі. Зерттелген енгізу режимінде 4 000 анти-Ха ХБ (толық доза) алғашқы инъекциясын хирургиялық араласудан 12 сағат бұрын енгізу, немесе операцияға дейін 2 сағат бұрын 2 000 анти-Ха ХБ (жарты доза) алғашқы инъекциясын енгізу жорамалданады.

- басқа да жағдайлар: егер хирургиялық араласу (әсіресе, онкохирургия) типімен және/немесе нақты науқаспен (әсіресе, сыртартқысында көктамыр тромбоэмболиясы болса) байланысты көктамыр тромбоэмболиясының жоғары қаупі болса, сан немесе тізе хирургиясы сияқты қауіптілігі жоғары ортопедиялық хирургия кезінде тағайындалатын дозаға тең алдын алу дозасын қолдану қажет болады.

Емдеу ұзақтығы

ТМГ емін науқастың белсенді қозғалу қабілеті толық қалпына келгенше аяққа арналған компрессиялық шұлықтармен демеудің әдеттегі әдістерімен қатар жүргізген жөн:

- жалпы хирургияда, егер осы науқас үшін көктамыр тромбоэмболиясының қаупі болмаса, ТМГ емінің ұзақтығы 10 күннен аз болуы тиіс («Айрықша нұсқауларды» қараңыз);

- санға жасалатын хирургиялық операциядан кейін 4-5 апта бойына күнделікті 4 000 анти-Ха ХБ эноксапарин енгізумен жасалатын алдын алу емінің емдік тиімділігі дәлелденген болса;

- егер көктамыр тромбоэмболиясының қауіптілігі ұсынылған емдеу ұзақтығынан кейін де сақталса, атап айтқанда, ішуге арналған антикоагулянттар тағайындау арқылы алдын алу емін ұзарту қажет болады.

Дегенмен де, төмен молекулалы гепариндермен және ішуге арналған антикоагулянттармен ұзақ уақыт емдеудің клиникалық тиімділігі бағаланбаған.

Медициналық мекемедегі алдын алу емі

Тағайындалатын доза: 40 мг доза, яғни 4 000 анти-Xa ХБ/0,4 мл тері астылық инъекция арқылы тәулігіне 1 рет енгізіледі.

Емдеу ұзақтығы: емдеудің 6 және 14 күн аралығындағы кезеңде әсер беретіні дәлелденген. Қазіргі таңда 14 күннен астам уақыт жүргізілетін алдын алу еміне қатысты тиімділігі мен қауіпсіздігі жөнінде деректер жоқ. Егер көктамыр тромбоэмболиясы қаупі сақталатын болса, атап айтқанда, ішуге арналған антикоагулянттармен алдын алу емін жалғастыру қарастырылады.

Экстракорпоральді қан айналымы/гемодиализ жүйесінде қан ұюының алдын алу

Интраваскулярлы қолдану тәсілі (диализ арнасының артериялық желісінде). Гемодиализдің қайталанған сеанстарынан өткен науқастардың экстраренальді тазартқыш жүйесінде коагуляцияның алдын алуға емшараның басында диализ арнаның артериялық желісіне бастапқы 100 анти-Ха ХБ/кг дозасын енгізу есебінен жетуге болады. Тамырішілік болюсті бір инъекция түрінде енгізілетін бұл доза 4 сағатқа немесе одан аз уақытқа созылатын гемодиализ емшараларына ғана жарамды. Дозаны жекеше және жекешеаралық жоғары ауытқымалылығын ескере отырып, кейіннен реттеуге болады. Ұсынылатын ең жоғары доза 100 анти-Ха ХБ/кг құрайды.

Қан кетулердің даму қаупі жоғары (атап айтқанда, операция алдындағы және операциядан кейінгі диализ) немесе қан кетуі қатты науқастар гемодиализі кезінде диализ емшараларын 50 анти-Ха ХБ/кг (тамырларға қос қатармен жету) немесе 75 анти-Ха ХБ/кг (тамырларға бір қатармен жету) дозаларын пайдаланып жүргізуге болады.

Ауыр клиникалық белгілерінсіз өтетін, өкпе артериясының тромбоэмболиясымен қосылған немесе онсыз терең көктамырлар тромбозын (ТКТ) емдеу

ТКТ-на кез келген күдік туындағанда тиісті тексерулерден өткізіп, диагнозын жылдам растау керек.

Дозалау режимі: 12 сағаттық аралықпен күніне екі инъекция.

Дозасы: бір инъекция үшін 100 анти-Ха ХБ/кг құрайды. Дене салмағы 100 кг-ден артық немесе 40 кг-ден аз болса, ТМГ дозалануы бағаланбаған. ТМГ емінің тиімділігі салмағы 100 кг-ден көп емделушілерде біршама төмендейді, ал салмағы 40 кг-ден аз емделушілерде қан кету қаупі жоғары болуы мүмкін. Мұндай науқастар үшін арнайы клиникалық мониторинг жүргізген жөн.

Емделушілердегі ТКТ емінің ұзақтығы: ТМГ-мен емдеуді, егер қарсы көрсетілімдері болмаса, ішуге арналған антикоагулянттар емімен тез алмастыру керек. ТМГ емінің ұзақтығы ішуге арналған антикоагулянттың талап етілетін тиімділігіне жету үшін қажет болатын уақытты қоса, бұған жету қиын болатын жағдайларды қоспағанда, 10 күннен аспауы тиіс («Айрықша нұсқауларды» қараңыз). Сондықтан, ішуге арналған антикоагулянттар еміне, мүмкіндігінше, тезірек кірісу керек.

Тұрақсыз стенокардияны/Q тісі жоқ миокард инфарктісін емдеу

Эноксапариннің 100 анти-Ха ХБ/кг дозасы тәулігіне екі рет 12 сағаттық аралықпен ацетилсалицил қышқылымен біріктірілген теріастылық инъекция арқылы енгізіледі (ұсынылатын дозалар: 75-325 мг ішу арқылы, 160 мг ең аз жүктеме дозасынан кейін). Ұсынылатын емдеу ұзақтығы науқас клиникалық тұрақты жағдайға жеткенше 2-8 күнге жуық құрайды.

Кейіннен жасалатын тері арқылы коронарлық араласу ықтималдығына қарамастан, науқастарға тромболитикалық дәрімен біріктіріп ST сегменті көтерілетін жедел миокард инфарктісін емдеу

Бастапқы 3000 анти-Ха ХБ көктамырішілік болюсті инъекцияның соңынан 15 минут ішінде, сосын әр 12 сағат сайын 100 ХБ анти-Ха/кг теріастылық инъекциясы енгізіледі (ең жоғары 10 000 анти-Ха ХБ алғашқы 2 теріастылық дозалар үшін).

Эноксапариннің алғашқы дозасын тромболитикалық ем (спецификалық немесе спецификалық емес фибрин) басталғанша 15 минут бұрын және басталғаннан кейін 30 минут өткен кезеңде кез келген уақытта енгізу керек. Ұсынылатын емдеу ұзақтығы 8 күн құрайды немесе, егер ауруханада 8 күннен кем жатқызылса, науқас стационардан шығарылғанша созылады.

Қатарлас ем: белгілер көрініс бергеннен кейін ацетилсалицил қышқылын қабылдау мүмкіндігінше тез басталуы тиіс, ал демеуші доза, егер басқаша көрсетілім болмаса, 30 күннен кем емес күніне 75-325 мг құрауы тиіс.

Тері арқылы коронарлық алмасуы бар емделушілер:

- егер эноксапариннің соңғы теріастылық инъекциясын салған сәттен баллон толтырғанша 8 сағаттан аз уақыт өтсе, қосымша инъекция қажет емес

- егер соңғы теріастылық инъекцияны салған сәттен баллон толтырғанша 8 сағаттан көп уақыт өтсе, 30 анти-Ха ХБ/кг эноксапаринді көктамыр ішіне болюсті енгізу қажет. Енгізілуі тиіс көлемдер дәлдігін қамтамасыз ету үшін препаратты 300 ХБ/мл дейін (яғни, 10 мл-де сұйылтылған 0,3 мл эноксапарин) сұйылту ұсынылады (төмендегі кестені қараңыз).

Тері арқылы коронарлық араласу жасалатын науқастар үшін сұйылтылатын инъекцияға арналған көлемдер:

75 жастағы және одан асқан емделушілерге: ST сегменті көтерілетін жедел миокард инфарктісімен емделіп жүргендерге бастапқы көктамырішілік болюсті инъекцияны енгізуге болмайды. Әр 12 сағат сайын тері астына 75 анти-Ха ХБ/кг доза (ең жоғары 7500 анти-Ха ХБ тек алғашқы екі инъекция үшін) енгізу керек.

Жағымсыз әсерлері

- негізінен қатарлас қауіп факторларының болуымен байланысты геморрагиялық белгілер: қан кетуге бейімді органикалық зақымданулар және кейбір дәрілік біріктірілімдер («Қолдануға болмайтын жағдайлар» мен «Дәрілермен өзара әрекеттесуін» қараңыз), жас ерекшелігі, бүйрек жеткіліксіздігі, дене салмағының төмен болуы; әсіресе, емдеу ұзақтығына және дене салмағының негізінде дозаны реттеуге қатысты емдік нұсқаулардың қадағаланбауына байланысты геморрагиялық белгілер («Айрықша нұсқауларды» қараңыз).

- инъекцияны тері астына енгізу орнында гематома болуы мүмкін. Мұндай гематоманың түзілу қаупі енгізу техникасы жөніндегі нұсқаулар қадағаланбаған және инъекция салуға сай келмейтін материал қолданған кезде артады. Бірнеше күн ішінде жоғалып кететін қатты түйіндер қабыну реакциясының нәтижесінде дамуы мүмкін және емнің тоқтатылуын талап етеді.

- 2 типтегі тромбоцитопения:

I тип – ең жиісі, әдетте, орташа сипатта болады (>100 000/мм3), ерте сатыларда пайда болады (5 күнге дейін) және емді тоқтатуды талап етпейді

II тип – сирек ауыр иммуноаллергиялық тромбоцитопения (ГИТ) түрінде болады. Осы құбылыс жиілігі шамалы зерттелген («Айрықша нұсқауларды» қараңыз).

- белгілері білінбейтін және қайтымды болатын тромбоциттер санының көбеюі

- фракцияланбаған гепарин қабылдау кезіндегі сияқты ұзаққа созылып кететін ем кезінде даму қаупі жоққа шығарылмайтын остеопороз

- трансаминазалар деңгейінің уақытша жоғарылауы

Сирек

- жұлын анестезиясы, ауыруды басу немесе эпидуральді анестезия кезінде ТМГ енгізгеннен кейін болатын жұлын гематомасы. Бұл реакциялар ұзақ уақыт және тұрақты салдануды қоса, ауырлығы әртүрлі дәрежедегі жүйке жүйесінің зақымдануына алып келді («Айрықша нұсқауларды» қараңыз).

- көбінде инъекция салған жердегі пурпура немесе инфильтрацияланған, ауырсындыратын эритематозды дақтар түрткі болуы мүмкін тері некрозы. Мұндай жағдайларда емді дереу тоқтату керек.

- кейбір жағдайларда емдеуді тоқтатуға апаратын терідегі немесе жүйелік аллергиялық реакциялар

Өте сирек

- терінің жоғары сезімталдығынан болатын васкулит

- оқшау жағдайларда немесе тері реакцияларымен бірге кездесетін және емдеуді тоқтатқанда басылатын гиперэозинофилия.

Жекелеген жағдайларда

- гиперкалиемия

Қолдануға болмайтын жағдайлар

Дозаға байланыссыз (емдік немесе алдын алу) бұл дәрілік препаратты мынадай жағдайларда қолдануға болмайды:

- эноксапаринге, гепаринге немесе оның туындыларына, басқа да ТМГ қоса, аса жоғары сезімталдық

- сыртартқыда фракцияланбаған немесе төмен молекулалы гепарин тудырған ауыр түрдегі II типті гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияның (ГИТ) болуы («Айрықша нұсқауларды» қараңыз)

- гемостаздың бұзылуына байланысты қан кету немесе қан кетуге бейімділік (бұл қарсы көрсетілімдерге диссеминацияланған тамырішілік қан ұю синдромы, егер ол гепаринмен емдеуге байланысты болмаса, қосылмайды) («Айрықша нұсқауларды» қараңыз)

- қан кетуге бейімді органикалық зақымдану

- клиникалық тұрғыдан мәнді қатты қан кету

- КлексанÒ 30 000 анти-Ха ХБ/3 мл: аталған препарат құрамында бензил спиртінің болуына орай 3 жасқа дейінгі балаларға қарсы көрсетілімді.

Емдік дозада бұл дәрілік препаратты мынадай жағдайларда қолдануға болмайды:

- миішілік қан кету

- ауыр бүйрек жеткіліксіздігі, тиісті деректердің болмауына байланысты (Кокрофт формуласы бойынша бағалағанда 30 мл/мин креатинин клиренсі негізінде анықталған), диализде жүрген емделушілердегі жекелеген жағдайларды қоспағанда. Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі бар емделушілер фракцияланбаған гепарин қабылдау керек. Кокрофт формуласы бойынша дәл есептеу үшін дене салмағының соңғы өлшеу деректерін пайдалану қажет («Айрықша нұсқауларды» қараңыз)

- ТМГ емінде жүрген емделушілерге ешқашан жұлын немесе эпидуральді анестезия жасауға болмайды.

Емдік дозаларда осы дәрілік препарат жалпы мынадай жағдайларда ұсынылмайды:

- есін жоғалтумен немесе онсыз жедел ауқымды ишемиялық инсульт. Егер инсульт эмболиядан болса, осы оқиғадан кейін алғашқы 72 сағатта эноксапарин қолдануға болмайды. Ми инфарктісінің клиникалық көріністерінің себебіне, таралуы немесе ауырлығына қарамастан, ТМГ емдік дозаларының тиімділігі әлі анықталмаған.

- жедел жұқпалы эндокардит (жүректің кейбір эмбологенді жай-күйлерін қоспағанда);

- ауырлығы жеңілден орташа дәрежеге дейінгі бүйрек жеткіліксіздігі (креатинин клиренсі 30 мл/минуттан көп және 60 мл/минуттан аз)

- келесі препараттармен бір мезгілде қабылдау («Дәрілермен өзара әрекеттесуін» қараңыз):

- ацетилсалицил қышқылын ауыруды басатын, қызу түсіретін және қабынуға қарсы дозаларда

- ҚҚСД (жүйелі қолдану)

- декстран 40 (парентеральді қолдану)

Емдік дозаларда осы дәрілік препарат жалпы мынадай жағдайларда ұсынылмайды:

- ауыр бүйрек жеткіліксіздігі (Кокрофт формуласы бойынша бағалағанда креатинин клиренсі 30 мл/минуттан көп («Айрықша нұсқауларды» қараңыз)

- алғашқы 24 сағаттағы миішілік қан кетуден кейін

- 65 жастан асқан егде емделушілер үшін келесі препараттармен бір мезгілде қабылдау кезінде («Дәрілермен өзара әрекеттесуін» қараңыз):

- ацетилсалицил қышқылын ауыруды басатын, қызу түсіретін және қабынуға қарсы дозаларда

- ҚҚСД (жүйелі қолдану)

- декстран 40 (парентеральді қолдану)

Дәрілермен өзара әрекеттесуі

Кейбір дәрілік препараттар, мысалы калий тұздары, калий жинақтаушы диуретиктер, АӨФ тежегіштері (ангиотензин өзгертуші фермент тежегіштері), ангиотензин II рецепторының антагонистері, қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік препараттар, гепарин (төмен молекулалы немесе фракцияланбаған), циклоспорин, такролимус және триметоприм гиперкалиемия құбылыстарын туындатады.

Гиперкалиемияның дамуы онымен байланысты болжамды қауіп факторларына байланысты болады. Егер жоғарыда аталған дәрілік заттар бір мезгілде қолданылатын болса, гиперкалиемия қаупі арта түседі.

ТМГ емдік дозаларында 65 жастан аспаған емделушілер үшін және ТМГ дозасына байланыссыз егде жастағы (65 жастан асқан) емделушілер үшін

Ұсынылмайтын біріктірілімдер

- ауыруды басатын, қызу түсіретін және қабынуға қарсы дозалардағы ацетилсалицил қышқылы (экстраполяция бойынша және басқа салицилаттар): қан кету қаупі арта түседі (тромбоциттер қызметін салицилаттармен бәсеңдету және асқазан-ішек жолы шырышты қабығының зақымдануы). Салицилаттарға жатпайтын қызу түсіретін, ауыруды басатын дәріні қолдану керек (мысалы, парацетамол).

- қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік заттар (жүйелі қолдану): қан кету қаупі арта түседі (ҚҚСД тромбоциттер қызметін бәсеңдетеді және АІЖ шырышты қабығына зақым келтіреді). Егер оларды бір мезгілде қолданбауға болмайтын болса, тиянақты клиникалық мониторинг талап етіледі.

- декстран 40 (парентеральді қолдану): қан кету қаупі арта түседі (Декстран 40-пен тромбоциттер қызметін бәсеңдету).

Сақтық шараларын қабылдауды талап ететін біріктірілімдер

- ішуге арналған антикоагулянттар: антикоагуляциялық әсердің күшеюі. Гепаринді ішуге арналған антикоагулянтпен алмастырғанда клиникалық мониторинг күшейтілу керек.

Назарға алу керек біріктірілімдер

- тромбоциттер агрегациясының тежегіштері (ауыруды басатын, қызу түсіретін және қабынуға қарсы дозалардағы ацетилсалицил қышқылынан өзгеше басқалары) абциксимаб, кардиологиялық және неврологиялық көрсетілімдер кезіндегі антиагрегантты дозалардағы ацетилсалицил қышқылы, берапрост, клопидогрел, эптифибратид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: қан кету қаупінің жоғарылауы.

65 жастан аспаған емделушілер ТМГ алдын алу дозаларында

Назарға алу керек біріктірілімдер

Әртүрлі дәрежеде гемостазға әсерін тигізетін дәрілік заттарды біріктіріп қолдану қан кету қаупін арттырады. Сондықтан, емделушінің жасына байланыссыз үздіксіз клиникалық мониторинг жасап, қажет болса, ішуге арналған антикоагулянттармен, тромбоциттер агрегациясының тежегіштерімен (абциксимаб, ҚҚСП, кез келген дозадағы ацетилсалицил қышқылы, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) және тромболитикалық дәрілермен бір мезгілде ТМГ алдын алу дозалары тағайындалған кезде зертханалық тестілерден өткізу керек.

Айрықша нұсқаулар

Сақтандырулар және сақтану шаралары

Әртүрлі ТМГ концентрацияларының анти-Ха халықаралық бірліктерімен (ХБ) көрсетілетініне қарамастан, олардың тиімділігі анти-Ха белсенділігіне ғана сәйкес келмейді. Әртүрлі дозалау сызбаларының алуан түрлі клиникалық зерттеулерде зерттелгеніне байланысты, ТМГ дозалаудың бір сызбасын ТМГ дозалаудың басқа сызбасына немесе өзге синтетикалық полисахарид негізіндегі препаратқа арналған дозалау сызбасына алмастыру қауіпті болуы мүмкін. Осыған орай, әркімге жеке қырынан келу және әр дәрілік препаратты қолдануға арналған айрықша нұсқауларды қадағалауға кеңес беріледі.

КлексанÒ 30 000 анти-Ха ХБ/3 мл: Бұл дәрілік препарат құрамында 15 мг/мл бензил спирті бар. Препарат жаңа туған балаларда және 3 жасқа толмаған балаларда уытты болуы және анафилактикалық реакция туғызуы мүмкін.

Ерекше сақтандырулар

Қан кету қаупі

Ұсынылатын дозалау режимдерін (дозалары және емдеу ұзақтығы) қадағалау қажет. Осы нұсқауларды қадағаламау, атап айтқанда, жоғары қауіп тобындағы емделушілерде (мысалы, егде жастағы емделушілер, бүйрек жеткіліксіздігі бар емделушілер) қан кетудің дамуына алып келеді.

Ауыр қан кету жағдайлары мынадай жағдайларда тіркелген:

• егде жастағы емделушілер, атап айтқанда, бүйрек қызметінің жасына қарай төмендеуі салдарынан

• бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастар

• дене салмағы 40 кг-ден төмен

• ұсынылатын орташа ұзақтығынан 10 күннен асып кететін емдеу ұзақтығы

• емдік ұсынымдарды (атап айтқанда, емдеу ұзақтығына және емделген жағдайда дене салмағына сәйкес дозаны реттеуге қатысты) қадағаламау

• қан кету қаупін арттыратын дәрілік препараттарды бір мезгілде қолдану («Дәрілермен өзара әрекеттесуін» қараңыз).

Барлық жағдайларда егде жастағы науқастарға және/немесе бүйрек жеткіліксіздігі бар науқастарға, сондай-ақ 10 күннен аса емделген жағдайда арнайы мониторинг жасау маңызды.

Кейбір жағдайларда препараттың жинақталуын анықтау үшін анти-Ха белсенділігін анықтау пайдалы болады («Сақтану шараларын» қараңыз).

Гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияның (ГИТ) даму қаупі

ТМГ емінде жүрген науқастарда мынадай тромбоздық асқынулар (емдік немесе алдын алу дозасы):

• емделуден кейін тромбоздың өршуі

• флебит

• өкпе артериясының эмболиясы

• аяқтардың жедел ишемиясы

• немесе, тіпті миокард инфарктісі немесе ишемиялық инсульт

дамыған кезде үнемі ГИТ дамуын болжап, шұғыл түрде тромбоциттер санын анықтау керек («Айрықша нұсқауларды» қараңыз).

Педиатрияда қолдану

Тиісті деректердің болмауына орай, педиатриялық тәжірибеде ТМГ қолдану ұсынылмаған.

Жүректің механикалық простетикалық клапандары

Эноксапаринді жүрегінің механикалық простетикалық клапандары бар емделушілерде тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алу үшін қолдану арнайы зерттелмеген. Дегенмен де, тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алу үшін эноксапарин алған жүрегінің механикалық простетикалық клапандары бар емделушілерде жекелеген тромбоз жағдайлары тіркелген. Жүкті әйелдерде қолдану

Тромбоэмболиялық асқынулардың даму қаупін төмендету үшін тәулігіне екі рет 100 анти-Xa ХБ/кг эноксапарин алған жүрегінің механикалық простетикалық клапандары бар емделуші әйелдер қатысқан клиникалық зерттеуде 8 әйелдің 2-де ана мен ұрық өліміне ұшырататын клапан блокадасына алып келетін тромбоздың дамуы болған. Сондай-ақ постмаркетингтік бақылаулар барысында тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алу үшін эноксапарин алған жүрегінің механикалық простетикалық клапандары бар емделуші әйелдерде клапан тромбозының жекелеген жағдайлары тіркелген. Осылайша, тромбоэмболиялық асқынулардың даму қаупі осы топтағы емделушілерде жоғары болуы мүмкін.

Медициналық алдын алу

Егер жедел жұқпалы немесе ревматизм ауруы көрініс берсе, егер көктамыр тромбоэмболиясының келесі факторларының ең болмаса біреуі болған жағдайда ғана алдын алу мақсатында ем жүргізуге болады:

- 75-тен үлкен жас

- онкологиялық ауру

- сыртартқысында көктамыр тромбоэмболиясының болуы

- семіздік

- гормональді ем

- жүрек жеткіліксіздігі

- созылмалы тыныс алу жеткіліксіздігі

Дене салмағы 40 кг-ден аз 80 жастан асқан емделушілерде препаратты алдын алу мақсатында қолданудың тым шектеулі тәжірибесі бар.

Сақтандыру шаралары

Қан кету

Барлық антикоагулянттармен болған жағдайдағы сияқты қан кету болуы мүмкін («Жағымсыз әсерлерін» қараңыз). Қан кету болған жағдайда оның себебін анықтап, соған сәйкесті емді бастау керек.

Бүйрек қызметі

ТМГ емін бастамас бұрын бүйрек қызметін, атап айтқанда, 75 жастағы және одан асқан науқастарда креатинин клиренсін Кокрофт формуласы бойынша таяуда өлшенген дене салмағы негізінде анықтаумен бағалау маңызды:

Ерлер үшін КК = (140 - жасы) х салмағы/(0,814 х қан плазмасы креатинині), онда жас ерекшелігі жылмен, салмағы – кг, ал қан плазмасы креатинині – мкмоль/л берілген.

Әйелдер үшін алынған қорытындыны 0,85-ке көбейтіп, осы формуланы түзету керек. Егер қан плазмасы креатинині мг/мл түрінде берілсе, көрсеткішті 8,8-ге көбейту керек.

Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі диагнозы қойылған емделушілерге (КК 30 мл/минутқа жуық) емдік терапия ретінде ТМГ қолдану қарсы көрсетілімді («Қолдануға болмайтын жағдайларды» қараңыз.

Зертханалық талдаулар

ТМГ-мен емделіп жүрген емделушілердегі тромбоциттер санының мониторингі және гепарин-индукцияланған тромбоцитопения (яғни, ІІ типті ГИТ) қаупі:

ТМГ ІІ типті ГИТ және өмірге қатер төндіруі немесе функционалдық болжамға ықпал етуі мүмкін артериялық немесе көктамырлық тромбоэмболияның дамуына алып келетін иммунитетпен байланысты ауыр тромбоцитопенияны туындатады («Жағымсыз әсерлерін» де қараңыз). ГИТ-тің ұтымды анықталуы үшін емделушілерге былайша бақылау жасау керек:

- хирургиялық араласу немесе таяуда алған жарақат (3 ай ішіндегі):

Тағайындалған ем емдік немесе алдын алу типіне жата ма, оған байланыссыз, барлық емделушілерге жүйелі түрде зертханалық талдаулар жасау қажет, өйткені ГИТ даму жиілігі > 0,1%, немесе операциялар мен жарақаттанулар тұсында тіпті >1%. Осы талдау аясында тромбоциттер саны бағаланады:

- ТМГ еміне дейін немесе ем басталған соң кем дегенде

24 сағат ішінде

- сосын 1 ай бойы аптасына 2 рет (ең жоғары қауіп кезеңі)

- сосын, егер ем жалғаса берсе, емдеу тоқтатылғанша

аптасына 1 рет

- хирургиялық араласудан немесе таяуда алған жарақаттан тыс жағдайлар (3 ай ішіндегі):

Тағайындалған ем емдік немесе алдын алу типіне жата ма, оған байланыссыз, дәл хирургия мен травматологиядағы себептер бойынша мынадай емделушілерде жүйелі түрде зертханалық талдаулар жасау қажет (сипаттамасын жоғарыдан қараңыз):

- бұрын фракцияланбаған гепарин (ФГ) немесе соңғы 6 айда ТМГ алғандар, ГИТ жиілігінің >0,1%, немесе тіпті >1% екені ескеріліп

- елеулі қатарлас аурулары барлар, осы емделушілердегі ГИТ әлеуетті ауырлық дәрежесінің ескерілуімен.

Басқа жағдайларда ГИТ төмен жиілігін (<0,1%) ескерумен, тромбоциттер санын бақылау мына сандарға дейін төмендеуі мүмкін:

- емнің басындағы немесе ем басталған соң 24 сағат

ішіндегі тромбоциттер саны

- ГИТ күдігін тудыратын клиникалық белгілер бар кездегі тромбоциттер саны (артериялық және/немесе көктамырлық тромбоэмболияның кез келген жаңа көрінісі, инъекция орнындағы терінің қандай да бір ауырсынулы зақымдануы, емдеу аясындағы қандай да бір аллергиялық немесе анафилактикалық белгілер). Емделушілер мұндай белгілердің пайда болуы мүмкін екені және осы белгілер жөнінде дәрігерге хабарлау қажет екені жөнінде ақпараттанған болуы тиіс.

Егер тромбоциттер саны 150 000/мм3 немесе 150 гига/л төмен болса және/немесе тромбоциттер санын 2 бірізді өлшеу нәтижелері бойынша тромбоциттер санының 30-50% салыстырмалы төмендеуі байқалса, ГИТ барынан күдіктенуге болады. ГИТ негізінен гепаринмен емдеуден кейін 5-21 күні дамиды (шамамен 10 күннен кейін ең жоғары жиілікпен). Осы асқыну сыртартқысында ГИТ бар емделушілерде айтарлықтай ерте дамуы мүмкін; жекелеген жағдайларда мұндай құбылыстар 21 күн өткенде байқалған. Осындай сыртартқысы бар емделушілерді ем басталмас бұрын жүйелі бақылауға алып, мұқият сауалнама өткізген жөн. Барлық жағдайларда ГИТ болуы – бұл шұғыл емдеуді және маманның пікірін талап ететін жағдай. Тромбоциттер санының елеулі төмендеуі (бастапқы деңгеймен салыстырғанда 30-50%) тіпті көрсеткіштерінің қатер шегіндегі деңгейге жетуіне дейін сақтандыратын дабыл болып табылады. Тромбоциттер саны азайып кеткенде барлық жағдайларда мына шаралар орындалуы тиіс:

1) диагнозды растау мақсатында тромбоциттер санын дереу анықтау

2) егер өзге айқын себептер болмаған кезде талдау нәтижелеріне сүйенгенде тромбоциттер санының азаюы расталса немесе күшейе түссе, гепаринмен емдеуді тоқтату. Тромбоциттер агрегациясына жасалатын іn vitro тестілерін және иммунологиялық тестілерді орындау үшін қан үлгілерін цитраты бар сынауықтарға құю керек. Алайда, мұндай жағдайларда бұл тестілерді мамандандырылған зертханалардың аз ғана қатары орындай алатынымен, ал қорытындыларының ең ерте дегенде бірнеше сағаттан соң дайын болатынымен байланысты тромбоциттер агрегациясына жасалатын in vitro тестілері немесе иммунологиялық тестілер негізінде шұғыл шаралар қабылданбайды. Алайда, бұл тестілерді дегенмен де асқынуларды диагностикалау үшін өткізу қажет, өйткені гепаринмен емдеуді жалғастырған кезде тромбоздың даму қаупі өте жоғары.

3) ГИТ-пен байланысты тромбоздық асқынулардың алдын алу немесе емдеу.

Егер антикоагулянттармен емдеуді жалғастыру маңызды болса, гепаринді басқа топтағы тромбозға қарсы препаратпен, мысалы, емдік немесе алдын алу дозаларында немесе әркімге жеке тағайындалатын натрий данапароидымен немесе лепирудинмен алмастыру керек. Ішуге арналған антикоагулянттардың әсер етуінен тромбоздың қайталану қаупіне орай, тромбоциттер саны қалыпқа түскеннен кейін ғана ішуге арналған антикоагулянттармен алмастыруға болады.

Гепаринді ішуге арналған антикоагулянттармен алмастыру

Ішуге арналған антикоагулянттар әсерін қадағалау үшін клиникалық бақылау мен зертханалық тестілер [(халықаралық қалыптаушы қатынас (ХҚҚ) түрінде өрнектелетін протромбин уақыты)] жүргізуді күшейткен дұрыс.

Ішуге арналған антикоагулянттың ең жоғары әсерінің дамуы алдындағы аралық болуына орай, гепаринмен емдеу тұрақты дозада және ХҚҚ мәнін 2 бірізді тест нәтижелері бойынша осы көрсетілімге лайықты емдік ауқымда сақтап тұруға қажетті уақыт бойы жүргізілуі тиіс.

Ха- белсенділік анти-факторы мониторингі

ТМГ тиімділігін көріністеген көптеген клиникалық зерттеулердің спецификалық зертханалық мониторингсіз дене салмағы негізінде есептелген дозалар қолданумен жүргізілгеніне байланысты ТМГ-мен емдеу тиімділігі бағаланған зертханалық тестілердің жарамдылығы анықталмаған. Алайда, мысалы, анти-Ха белсенділік мониторингіне арналған зертханалық тестілер артық дозалану қатерімен жиі қатар жүретін кейбір клиникалық жағдайларда қан кету қаупін жолға қою үшін пайдалы болуы мүмкін.

Тағайындалған дозаларға байланысты, ең алдымен, мұндай жағдайлар мынадай науқастарда қолданылатын ТМГ емдік көрсетілімдеріне қатысты болады:

• жеңілден орташа дәрежеге дейінгі бүйрек жеткіліксіздігі бар (Кокрофт формуласын қолданумен есептелген креатинин клиренсі шамамен 30 мл/минуттан 60 мл/минутқа дейін). ТМГ көбінесе бүйрек арқылы шығарылатындықтан, стандартты фракцияланбаған гепариннен ерекшелігі, кез келген бүйрек жеткіліксіздігі салыстырмалы артық дозалануға әкеп соқтыруы мүмкін. Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі емдік дозалардағы ТМГ қолданылуына қарсы көрсетілімді болады («Қолдануға болмайтын жағдайларын» қараңыз)

• дене салмағы шамадан тыс көп немесе төмен (жүдеп кету немесе тіпті кахексия, семіру)

• шығу тегі белгісіз қан кетулері бар

Егер ТМГ емі емдік нұсқауларға (әсіресе, емдеу ұзақтығы) сай, сондай-ақ гемодиализ кезінде жүргізілсе, алдын алу дозалары қолданылған жағдайда зертханалық мониторинг өткізу ұсынылмайды.

Қайталап енгізу барысында гепариннің жинақталу мүмкіндігін анықтау үшін, қажет болған жағдайда, яғни препаратты тәулігіне екі рет тері астына енгізу кезіндегі 3 инъекциядан кейін шамамен 4 сағат өткенде талдау үшін белсенділігі аса жоғары қан алу ұсынылады (қолда бар деректер негізінде). Қандағы гепарин деңгейін анықтау үшін, мысалы, әр 2-3 күн сайын қайталана өткізілетін анти-Ха белсенділік талдаулары алдыңғы талдау нәтижелеріне қарай әркімге жеке тағайындалуы тиіс, осы орайда ТМГ дозасын реттеу мүмкіндігі қарастырылады.

Бақыланған анти-Ха белсенділігі әрбір ТМГ үшін және әр дозалау режиміне қарай ауытқып отырады.

Ескеру үшін: қолда бар деректер негізінде тәулігіне екі рет 100 анти-Ха ХБ/кг/инъекция дозасында енгізілген эноксапариннің 7-ші инъекциясынан кейін 4 сағаттан соң байқалған орташа көрсеткіші (± стандартты ауытқу) 1,20 ± 0,17 анти-Ха ХБ/мл құрайды.

Дәл осы орташа көрсеткіш хромогенді (амидолитикалық) әдіспен орындалған анти-Ха белсенділігін өлшеуге арналған клиникалық зерттеулерде байқалған.

Ішінара белсенділендірілген тромбопластин уақыты (ІБТУ)

Кейбір ТМГ орташа ІБТУ ұзаруын туындатады. Клиникалық мәні дәлелденбегендіктен бұл тестіні емдеуге мониторинг жасау мақсатында қолданудың қажеті жоқ.

ТМГ алдын алу емі кезінде емделушілерге жасалатын жұлын/эпидуральді анестезиясы

Басқа антикоагулянттармен болған жағдайдағы сияқты, төмен молекулалы гепариндер бір мезгілде тағайындалғанда ұзаққа созылған немесе қайтымсыз салдануға соқтырған жұлын және эпидуральді анестезия кезіндегі жұлын гематомаларының сирек жағдайлары тіркелген. Жұлын гематомасының даму қаупі катетер көмегімен жүргізілген эпидуральді анестезия жағдайында жұлын анестезиясы жағдайындағыдан жоғары. Осындай сирек бұзылулар қаупі операциядан кейінгі кезеңде эпидуральді катетерлерді ұзақ уақыт қолданған жағдайда арта түседі. Егер операция алдында ТМГ емі қажет болса (ұзақ уақыт төсекке таңылған науқастар, жарақаттану) және егер жергілікті/аумақты жұлын анестезиясынан болатын пайда мұқият сараланса, операция алдындағы кезеңде ТМГ инъекциясын алған емделушілерге гепарин инъекциясы мен жұлын анестезиясының арасында кем дегенде 12 сағат өту шартымен жансыздандыру жүргізуге болады. Жұлын гематомасы қаупіне орай, мұқият неврологиялық мониторинг өткізу ұсынылады. ТМГ алдын алу емін науқастардың бәріне дерлік неврологиялық мониторингтің қамтамасыз етілуімен анестезиядан немесе катетерді алып тастағаннан кейін 6-8 сағаттан соң бастауға болады. Препаратты гемостазға әсер ететін өзге дәрілік заттармен (әсіресе, қабынуға қарсы стероидты емес дәрілер, ацетилсалицил қышқылы) бір мезгілде енгізген кезде ерекше сақ болу қажет.

Ерекше қауіппен ұштасатын жағдайлар

Емдеу мониторингін мынадай жағдайларда күшейту керек:

• бауыр жеткіліксіздігі

• сыртартқысында асқазан-ішек ойық жаралары немесе қан кетуге бейім басқа да органикалық өзгерістер

• хориоретиннің тамыр ауруы

• миға немесе жұлынға хирургиялық операция жасалған соң операциядан кейінгі кезең

• люмбальді пункция: жұлынішілік қан кету қатерін ескеру керек, мүмкіндігінше, ол кейінгі кезеңге қалдырылуы тиіс

• гемостазға әсер ететін дәрілік заттармен бір мезгілде қолдану («Дәрілермен өзара әрекеттесуін» қараңыз).

Тері арқылы коронарлық реваскуляризация (ТКР) емшаралары (6 000,

8 000, 10 000 және 30 000 анти-Xa ХБ Клексан үшін)

Тұрақсыз стенокардия, Q тісі жоқ миокард инфарктісі және ST сегменті көтерілетін жедел миокард инфарктісін емдеу кезінде тері арқылы коронарлық араласудан кейін қан кету қатерін азайту үшін натрий эноксапарині дозаларының арасында ұсынылатын аралықтарды қатаң сақтау ұсынылады. ТКР-дан кейін пункция орнында болатын гемостазға жету маңызды. Қорғағыш құрылғы қолданылған жағдайда катетерді дереу алып тастауға болады. Қолмен компресс әдісі қолданылған жағдайда катетер натрий эноксапаринінің соңғы теріастылық/көктамырішілік инъекциясынан кейін 6 сағаттан соң алып тасталуы тиіс. Егер ем жалғаса берсе, келесі дозалау режимі катетер алып тасталған соң 6-8 сағат өткен соң барып тағайындалуы тиіс. Катетер енгізілген жерде қан кету немесе гематома түзілу белгілерінің бар-жоғын тексеру керек.

Жүктілік

Клиникаға дейінгі зерттеулерде эноксапарин тератогенділігін растайтын қандай да бір дәйектер анықталмаған. Клиникаға дейінгі зерттеулерде қандай да бір тератогенді әсер болмаса, препаратты қолданудан болатын осыған ұқсас әсері клиникалық зерттеулер кезінде күтілмейді. Қазіргі таңда, жануардың екі түріне тиянақты жоспарланып жасалған зерттеулерде адамдағы даму ақауларын тудыратын заттардың жануарларда да тератогенді әсер көрінісін беретіні көрсетілген.

Алғашқы триместр кезіндегі алдын алу емі және емдік терапиясы

Қазіргі уақытта қолда бар клиникалық деректер жүктіліктің бүкіл кезеңінде емдік дозаларда немесе жүктіліктің бірінші триместрінде алдын алу мақсатында тағайындалатын эноксапариннің болжамды тератогенді немесе фетоуытты әсерлерін бағалау үшін жеткіліксіз. Сондықтан, сақтану шарасы ретінде эноксапаринді жүктіліктің бүкіл кезеңінде емдік дозаларда немесе бірінші триместрде алдын алу мақсатында тағайындау ұсынылмайды. Егер эпидуральді анестезия жоспарланса, жансыздандыруға дейін, егер бұл мүмкін болса, ең болмаса, 12 сағат бұрын гепаринмен алдын алу емін тоқтату керек. ТМГ емі кезінде ешқашан эпидуральді немесе жұлын анестезиясын жасауға болмайды.

2-ші және 3-ші триместр кезіндегі алдын алу емі

Қазіргі уақытта эноксапаринді клиникалық қолдану деректерінде 2-ші және 3-ші триместрдегі жүктіліктің саны аз жағдайларында емдік дозаларда тағайындалатын дәрілік заттың қандай да бір ерекше тератогенді немесе фетоуытты әсері бар екені айғақталмайды. Алайда, осындай жай-күйлер тұсындағы әсерлерді бағалау үшін қосымша зерттеу жүргізу қажет.

Демек, 2-ші және 3-ші триместр кезінде эноксапаринмен алдын алу емін қажет болған жағдайда жүргізуге болады. Егер эпидуральді анестезия жоспарланса, жансыздандыруға дейін, егер бұл мүмкін болса, ең болмаса, 12 сағат бұрын гепаринмен алдын алу емін тоқтату керек.

Лактация

Жаңа туған сәбилерде гастроинтестинальді сіңірілу ықтималдығы аз болғандықтан, бала емізетін аналарда эноксапаринмен емдеу қарсы көрсетілімді емес.

Дәрілік заттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері

Анықталмаған.

Артық дозалануы

Симптомдары: ТМГ аса көп мөлшерлі дозаларын тері астына енгізгенде болатын кездейсоқ артық дозалану кезіндегі геморрагиялық асқынулар. Кейбір емделушілерде қан кету болған жағдайда мына факторлар ескеріліп, протамин сульфатымен ем жүргізіледі:

- осы препараттың тиімділігі фракцияланбаған гепариннің артық дозалануы кезінде тіркелген тиімділігінен біраз төмен

- қолайсыз реакцияларға орай (әсіресе, анафилактикалық шок) препарат тағайындалғанша протамин сульфатының пайда/қауіп арақатынасы мұқият таразыланады. Клександы бейтараптандыру көктамыр ішіне баяу протамин (сульфат немесе гидрохлорид түрінде) енгізу арқылы жүзеге асырылады.

Протаминнің қажетті дозасы мыналарға тәуелді:

- егер натрий эноксапаринін енгізу соңғы 8 сағат ішінде атқарылғанда енгізілетін гепарин дозасына (протаминнің гепаринге қарсы 100 бірлігі 100 анти-Ха ХБ ТМГ белсенділігін бейтараптандырады)

- гепарин енгізілетін сәттен бастап өткен уақытқа:

- егер натрий эноксапаринін енгізген сәттен 8 сағаттан көп уақыт өтсе, немесе егер протаминнің екінші дозасы қажет болса 100 анти-Ха ХБ натрий эноксапариніне протаминнің гепаринге қарсы 50 бірлігі есебінен инфузия енгізуге болады

- егер эноксапаринді инъекциялау сәтінен 12 сағаттан көп уақыт өтсе, протамин енгізу қажет емес.

Бұл ұсынымдар қайталама дозалар алатын бүйрек қызметі қалыпты емделушілерге қатысты.

Соның өзінде, анти-Ха белсенділігін толық бейтараптандыру мүмкін емес.

Ол өз алдына, бейтараптандыру ТМГ сіңуінің фармакокинетикалық ерекшеліктеріне орай уақытша сипатта болуы мүмкін, бұл протаминнің жалпы есептелген дозасын 24 сағаттық кезеңде жасалатын бірнеше инъекцияға (2-4) бөлуді талап етеді.

Жалпы, препараттың асқазан мен ішекте өте төмен сіңуі салдарынан тіпті көп мөлшерде ТМГ қабылдау кезінде де күрделі зардаптар күтілмейді (тіркелген жағдайлар жоқ).

Шығарылу түрі және қаптамасы

Шыны еккіштерде 0,2 мл, 0,6 мл, 0,8 мл немесе 1,0 ерітіндіден. 2 еккіштен пластик контейнерге орналастырады. 1 контейнер медицинада қолдану жөніндегі мемлекеттік және орыс тілдеріндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапқа салынады.

Шыны еккіштерде 0,2 мл, 0,4 мл, 0,8 мл ерітіндіден. 2 еккіштен пластик контейнерге орналастырады. 5 контейнер медицинада қолдану жөніндегі мемлекеттік және орыс тілдеріндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапқа салынады.

Сақтау шарттары

25°С-ден аспайтын температурада сақтау керек.

Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!

Сақтау мерзімі

3 жыл

Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды.

Дәріханадан босатылу шарттары

Рецепт арқылы

Өндіруші

Санофи Винтроп Индустрия, Франция

Орналасқан мекенжайы: 180 rue Jean Jaures, 94702 Maisons Alfort Cedex, France

Тіркеу куәлігінің иесі

Санофи-Авентис Франция, Франция

Қазақстан Республикасы аумағында тұтынушылардан өнім (тауар) сапасына қатысты шағымдар қабылдайтын ұйымның мекенжайы

«Санофи-Авентис Қазақстан» ЖШС

Қазақстан Республикасы, 050016, Алматы қ., Қонаев к-сі 21Б

телефон: 8-727-244-50-96

факс: 8-727-258-25-96

e-mail: guality.info@sanofi.com