Дивлаксин (таблетки жевательные, 5 мг)

Дивлаксин

Шайнайтын таблеткалар, 4 мг және 5 мг

Бір таблетканың құрамында

белсенді зат - 4,15 мг және 5,19 мг натрий монтелукасты (4,0 мг және 5,0 мг монтелукастке баламалы),

қосымша заттар – маннитол, микрокристалды целлюлоза, гидроксипропилцеллюлоза, натрий кроскармеллозасы, темірдің қызыл тотығы (Е172), аспартам, құлпынай хош иістендіргіші, магний стеараты.

Бір жағында «4» санының өрнегі бар, қызғылт түсті, екі беті дөңес, сопақша таблеткалар (4 мг доза үшін).

Бір жағында «5» санының өрнегі бар, қызғылт түсті, екі беті дөңес, дөңгелек таблеткалар (5 мг доза үшін)

Тыныс алу жолдарының обструкциялық ауруларын емдеуге арналған препараттар. Жүйелі пайдалану үшін тыныс алу жолдарының обструкциялық ауруларын емдеуге арналған басқа да препараттар. Лейкотриенді рецепторлар антагонистері. Монтелукаст.

АТХ коды R03DC03

Фармакокинетикасы

Сіңуі: монтелукаст пероральді қолданғаннан кейін тез сіңеді. Үлбірлі қабықпен қапталған 10 мг таблеткалар үшін орташа ең жоғары концентрациясы (Cmax) қан плазмасында ересектер ашқарынға препаратты қолданғаннан кейін 3 сағаттан соң (Tmax) жетті. Пероральді қолданғанда орташа биожетімділігі 64%-ды құрады. Әдеттегі ас ішу пероральді қолданғанда биожетімділігіне және Cmax әсер еткен жоқ.

Қауіпсіздігі мен тиімділігі ас ішуге байланыссыз үлбірлі қабықпен қапталған 10 мг таблетканы қолданғанда клиникалық зерттеулерде расталған.

5 мг шайнайтын таблеткалар үшін Cmax ересектер ашқарынға қабылдағаннан кейін 2 сағаттан соң жетеді. Пероральді қолданғанда орташа биожетімділігі 73%-ды құраған және стандартты тамақпен бірге қабылдағанда 63%-ға дейін төмендеген.

2-ден 5 жасқа дейінгі пациенттер ашқарынға 4 мг шайнайтын таблеткаларды қабылдағаннан кейін Cmax қабылдағаннан кейін 2 сағаттан соң жетеді. 10 мг таблеткаларды қабылдайтын ересектерге қарағанда орташа Cmax 66% жоғары, ал орташа Cmin төмен.

Таралуы: монтелукасттың қан плазмасы ақуыздарымен 99%-дан астамы байланысады. Тепе-тең жағдайда монтелукасттың таралу көлемі орта есеппен 8-11 литрді құрайды. Радиоактивті таңбаланған монтелукастты қолданумен жүргізілген зерттеулер гематоэнцефалдық бөгет арқылы өтуінің ең төменгі таралуын көрсетеді. Бұдан бөлек, радиоактивті таңбаланған заттың концентрациялары дозаны қабылдағаннан кейін 24 сағаттан соң барлық басқа тіндерде ең төмен болды.

Метаболизмі: монтелукаст белсенді метаболизденеді. Емдік дозаларды қолданумен жүргізілген зерттеулерде монтелукаст метаболиттерінің концентрациялары қан плазмасында ересектер мен балаларда тепе-тең жағдайда анықтау шегінен төмен болады. Монтелукасттың метаболизмі негізінен P450, 2C8 цитохромы жүйесі арқылы жүреді. CYP 3A4 және 2С9 азғана әсер көрсетеді, бірақ CYP 3A тежегіші болып табылатын интраконазолды тағайындағанда тәулігіне 1 рет 10 мг монтелукастты қабылдаған дені сау еріктілерде монтелукасттың фармакокинетикасы өзгермеген. Адамның бауыр микросомаларын in vitro зерттеу қан плазмасында монтелукасттың емдік концентрациялары P450, 3A4, 2C9, 1A2, 2A6, 2C19 немесе 2D6 цитохромдарын тежемейтінін көрсетті. Монтелукасттың емдік әсерінде метаболиттер рөлі ең төмен болып табылады.

Шығарылуы: дені сау ересектерде монтелукасттың плазмалық клиренсі орта есеппен минутына 45 мл құрайды. Радиоактивті таңбаланған монтелукастты пероральді қолданғаннан кейін радиоактивтілігінің 86%-ы 5 күн бойы нәжіспен және <0.2%-ы несеппен шығарылады. Монтелукасттың биожетімділігі пероральді қолданғаннан кейін монтелукаст пен оның метаболиттері іс жүзінде толық өтпен шығарылатынын көрсетті.

Пациенттердің түрлі топтарындағы фармакокинетикасының ерекшеліктері

Егде жастағы пациенттерде немесе жеңілден орташаға дейінгі ауырлық дәрежесіндегі бауыр функциясының бұзылуында дозаны түзету қажет емес. Бүйрек функциясы бұзылған пациенттердің қатысуымен зерттеулер жүргізілмеген. Монтелукаст пен оның метаболиттері өт арқылы шығарылатындықтан бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде монтелукаст дозасын түзету қажет болмауы мүмкін. Бауыр функциясының ауыр түрдегі (Чайлд-Пью шкаласы бойынша >9) бұзылуы бар пациенттерде монтелукаст фармакокинетикасына қатысты деректер жоқ.

Монтелукасттың жоғары дозаларын (ересектер үшін ұсынылған дозадан 20 және 60 есе асатын) қолданғанда қан плазмасында теофиллин концентрациясының төмендеуі байқалды. Бұл әсер препаратты тәулігіне 1 рет 10 мг дозада қолданғанда байқалмаған.

Фармакодинамикасы

Цистеиндік лейкотриендер (LTC4, LTD4, LTE4) жуан жасушалар мен эозинофилдерді қоса, түрлі жасушалардан бөлініп шығатын қабыну эйкозаноидтары болып табылады. Бұл демікпеалды медиаторлардың әсері адамның тыныс алу жолдарында болатын және бронх түйілуімен, шырыштың бөлінуімен, тамырлар өткізгіштігінің жоғарылауымен және эозинофилдердің көшірілуімен көрініс беретін цистеинді лейкотриенді рецепторлар (CysLT) арқылы жүзеге асырылады.

Монтелукаст жоғары іріктелумен және химиялық тектестігімен CysLT1-рецепторларды бәсекелі түрде байланыстыратын белсенді қосылыс болып табылады. Клиникалық зерттеулер монтелукасттың LTD4 деммен ішке тартуынан туындаған бронх түйілуін басатынын анықтады. 5 мг дозада тағайындағанның өзінде ол пероральді қабылдағаннан кейін 2 сағат ішінде бронходилатацияны туғызады. Монтелукаст, сондай-ақ, β-агонистер әсеріне аддитивтік әсер көрсетеді. Монтелукастпен емдеу антигендерге реакцияны төмендете отырып, ерте және кеш сатыларда бронх түйілуін басады. Монтелукаст плацебомен салыстырғанда ересектер мен балаларда шеткері қанда эозинофилдер мөлшерін төмендетеді. Монтелукастпен емдеу тыныс алу жолдарында эозинофилдер мөлшерін айтарлықтай төмендетеді (қақырық талдауымен расталған). Ересектер мен 2-ден 14 жасқа дейінгі балаларда плацебомен салыстырғанда монтелукастпен емдеу бронх демікпесінің клиникалық ағымын бақылауды жақсарта отырып, шеткері қанда эозинофилдер мөлшерін төмендетеді.

Аспиринге сезімталдығы бар және бір мезгілде ингаляциялық және/немесе пероральді кортикостероидтарды қабылдаған пациенттерде монтелукастпен емдеу (плацебомен салыстырғанда) демікпені бақылауды айтарлықтай жақсартты, бұл FEV1 (1 секундта қарқынды дем шығару көлемі) көрсеткішін жақсарту бойынша анықталды және β-агонистерді қолдану қажеттілігін төмендетті.

• ингаляциялық кортикостероидтармен және қысқа мерзімдік әсер ететін β- агонистермен (талап бойынша) емдеуден клиникалық әсері жеткіліксіз болғанда жеңіл және орташа дәрежедегі персистирленетін демікпесі бар балаларда бронх демікпесін негізгі емдеуге қосымша ретінде

• жеңіл дәрежедегі персистирленетін бронх демікпесі бар пациенттерде ингаляциялық кортикостероидтардың төмен дозаларының орнына балаларда демікпені емдеудің баламалы тәсілі (пероральді кортикостероидтарды қабылдауды қажет ететін бронх демікпесінің күрделі ұстамаларынсыз, сондай-ақ ингаляциялық кортикостероидтарды көтере алмаушылықта)

• балалардағы дене жүктемелерімен байланысты бронх түйілуі ұстамаларының профилактикасы үшін

Балаларға дәрілік препаратты тек ересектердің бақылауымен қабылдау қажет. Таблеткаларды жұтпас бұрын оны шайнау керек. Дивлаксинді ас ішкенге дейін 1 сағат бұрын немесе тамақтанғаннан кейін 2 сағаттан соң қабылдау керек.

2-ден 5 жасқа дейінгі балалар үшін доза:

Тәулігіне 1 рет кешке 4 мг 1 шайнайтын таблетка. Дозасы 4 мг шайнайтын таблеткаларды 2 жастан кіші балаларға тағайындау ұсынылмайды.

6-дан 14 жасқа дейінгі балалар үшін доза:

Тәулігіне 1 рет кешке 5 мг 1 шайнайтын таблетка. Дозаны түзету қажет емес. Дозасы 5 мг шайнайтын таблеткаларды 6 жастан кіші балаларға тағайындау ұсынылмайды.

Бронх демікпесі ағымы көрсеткіштерінің өзгеруімен Дивлаксин препаратының емдік әсері 1 күн ішінде дамиды. Демікпені бақылауға қол жеткізілсе де, сондай-ақ демікпе ағымының нашарлау кезеңінде Дивлаксин препаратын қабылдау керектігін пациенттерге хабарлау керек.

Жеңілден орташа ауырлық дәрежесіне дейінгі бүйрек немесе бауыр функциясы бұзылған пациенттер үшін дозаны түзету қажет емес. Ауыр түрдегі бауыр функциясының бұзылуы бар пациенттерге қатысты деректер жоқ. Ер балалар мен қыз балалар үшін доза бірдей.

Дивлаксин балалардағы жеңіл ауырлық дәрежесіндегі персистирлейтін демікпеде ингаляциялық кортикостероидтардың төмен дозаларының орнына баламалы емдеу тәсілі ретінде

Дивлаксин препараты орташа ауырлық дәрежесіндегі персистирлейтін демікпесі бар пациенттер үшін монотерапия ретінде ұсынылмайды. Монтелукастты жеңіл ауырлық дәрежесіндегі персистирлейтін демікпесі бар балаларда төмен дозалы ингаляциялық кортикостероидтарға балама ретінде қолдануды соңғы кездері пероральді кортикостероидтарды қолдануды қажет ететін демікпенің күрделі ұстамалары болмаған және ингаляциялық кортикостероидтарды пайдалануға қабілетсіз пациенттер үшін ғана қарастыру керек. Жеңіл ауырлық дәрежесіндегі персистирлейтін демікпе, көріністер арасындағы кезеңдерді өкпенің қалыпты функциясында аптасына 1 реттен жиі, бірақ күніне 1 реттен сирек демікпе симптомдарының туындауы ретінде, айына 2 реттен жиі, бірақ аптасына 1 реттен сирек түнгі симптомдардың туындауы ретінде анықталған. Егер қорытынды тексеруде демікпені жеткілікті түрде бақылауға қол жеткізілмесе (әдетте 1 ай бойына), қосымша немесе басқа да қабынуға қарсы ем қолдану қажеттілігін анықтау керек. Демікпені бақылауға қатысты пациенттердің жай-күйіне мезгіл-мезгіл баға беріп отыру керек.

Дивлаксин препараты балаларда дене жүктемесінен кейінгі демікпе профилактикасы үшін

Балаларда дене жүктемесінен туындаған бронх түйілуі ингаляциялық кортикостероидтарды қолдануды қажет ететін персистирлейтін демікпенің негізгі көрінісі болуы мүмкін. Монтелукастпен 2-4 апта емдегеннен кейін пациенттің жай-күйін бағалау қажет. Егер қанағаттанарлық нәтижеге қол жеткізілмесе, қосымша ем тағайындау немесе емге өзгерістер енгізу қажеттілігін қарастыру қажет.

Дәмікпені емдеудің басқа әдістеріне байланысты Дивлаксин препаратымен емдеу

Егер Дивлаксин препараты ингаляциялық кортикостероидтармен емдегенде қосымша ем ретінде қолданылса, онда оны ингаляциялық кортикостероидтармен күрт алмастыруға болмайды.

15 жастан асқан пациенттер үшін Дивлаксин 10 мг таблетка түрінде шығарылады.

Жағымсыз әсерлері келесі туындау жиілігімен топтарға бөлінген: өте жиі (≥1/10), жиі (≥1/100, <1/10), жиі емес (≥1/1 000, <1/100), сирек (≥1/10 000, <1/1 000), өте сирек (<1/10 000)

Жиі (≥1/10, <1/10)

- бас ауыруы

- шөлдеу

- іштің ауыруы

Постмаркетингілік зерттеу нәтижелері

Өте жиі (≥1/10):

• Жоғарғы тыныс алу жолдарының инфекциялары*

Жиі (≥1/100, <1/10):

- диарея**, жүрек айнуы**, құсу**

- бөртпе**

- трансаминазалар (АЛТ және АСТ) деңгейінің жоғарылауы

- пирексия*

Жиі емес(≥1/1 000, <1/100):

- анафилаксияны қоса аса жоғары сезімталдық реакциялары

- қорқынышты түстер көруді қоса, патологиялық түстер, ұйқысыздық, сомнамбулизм, қозу, озбырлық пен жауығуды қоса ажитация, депрессия, ашушаңдықты қоса, психомоторлық аса жоғары белсенділік, мазасыздық, тремор***

- бас айналуы, ұйқышылдық, парестезия/гипестезия, құрысу ұстамалары

- мұрыннан қан кету

- ауыздың құрғауы, диспепсия

- қанталаулар, есекжем, қышыну

- бұлшықет түйілулерін қоса, артралгия, миалгия

- астения/шаршау, дімкәстік, ісіну

- балалардағы энурез

Сирек (≥1/10 000 <1/1 000)

- қанағыштыққа бейімділік

- зейін қоюдың бұзылуы, жады бұзылыстары

- жүрек соғуының жиілеуі

- ангионевроздық ісіну

Өте сирек (<1/10 000)

– бауырдағы эозинофильді инфильтраттар

- елестеулер, бағдардан жаңылу, суицидтік ойлар және мінез-құлық (суицид әрекеттерін қоса)

- Чердж-Стросс синдромы

– холестаздық, гепатоцеллюлярлық және шығу тегі аралас бауыр зақымдануларын қоса, гепатит

- мультиформалы эритема, түйінді эритема

- өкпедегі эозинофильді инфильтраттар

*Бұл жағымсыз құбылыс клиникалық зерттеулерде монтелукаст қабылдаған пациенттерде де, плацебо қабылдаған пациенттер тобында да «өте жиі» бірдей жиілікпен кездесті.

** Бұл жағымсыз құбылыс клиникалық зерттеулерде монтелукаст қабылдаған пациенттерде де, плацебо қабылдаған пациенттер тобында да «жиі» бірдей жиілікпен кездесті.

*** «Сирек» жиілігімен кездесті.

- әсер етуші затқа немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары сезімталдық

- фенилкетонурия

- жүктілік және лактация кезеңі

Монтелукаст препаратын әдетте демікпе профилактикасы және ұзақ емдеу үшін пайдаланылатын басқа препараттармен қолдануға болады. Басқа препараттармен өзара әрекеттесу зерттеулерінде монтелукасттың ұсынылған клиникалық дозасы мына дәрілік заттардың фармакокинетикасына клиникалық маңызды әсер көрсеткен жоқ: теофиллин, преднизон, преднизолон, пероральді контрацептивтер (этинилэстрадиол/норэтиндрон 35/1), терфенадин, дигоксин және варфарин.

Қан плазмасындағы монтелукасттың қисық астындағы аудан концентрациясы (AUC) бір мезгілде фенобарбитал қабылдаған пациенттерде шамамен 40%-ға төмендеген. Монтелукаст CYP 3A4, 2C8 және 2C9 арқылы метаболизденетіндіктен, монтелукастты, әсіресе, балаларға фенитоин, фенобарбитал және рифампицин сияқты CYP 3A4, 2C8 және 2C9 индукторларымен бір мезгілде сақтықпен тағайындау керек.

Іn vitro зерттеулер монтелукасттың CYP2C8 күшті тежегіші болып табылатынын көрсетті, алайда, монтелукаст пен росиглитазонды (маркерлік субстрат, көбінесе CYP 2C8 арқылы метаболизденетін препараттар өкілі) қолдану зерттелген препараттардың өзара әрекеттесуіне жүргізілген клиникалық зерттеу деректері монтелукасттың CYP 2C8 in vivo тежемейтінін көрсетті. Осыған орай, монтелукасттың CYP 2C8 арқылы метаболизденетін препараттардың (мысалы, паклитаксел, росиглитазон және репаглинид) метаболизміне айқын әсер ететіні күтілмейді.

In vitro зерттеулер монтелукасттың CYP 2C8 үшін және аз дәрежеде 2C9 және 3A4-ке субстрат болып табылатынын көрсетті. Монтелукаст пен гемфиброзилдің (CYP 2C8 және 2C9-дың да тежегіші) қатысуымен дәрілік өзара әрекеттесуін зерттеу деректері гемфиброзилдің монтелукасттың жүйелік әсер етуін 4.4 есеге арттыратынын көрсетті. Монтелукастты гемфиброзилмен немесе басқа да CYP 2C8 тежегіштерімен бір мезгілде қолданғанда дозаны түзету қажет емес, бірақ жағымсыз реакциялар саны артуы мүмкін. Басқа да белгілі CYP 2C8 тежегіштерімен (мысалы, триметоприммен) клиникалық маңызды дәрілік өзара әрекеттесулер болжанбайды. Бұдан бөлек, монтелукастты CYP3A4 күшті тежегіші болып табылатын тек итраконазолмен бір мезгілде қолдану монтелукасттың жүйелік әсер етуінің айтарлықтай артуына әкелмейді.

Пероральді қолдануға арналған монтелукастты демікпенің жедел ұстамаларын емдеу үшін қолдануға болмайды, пациенттер шұғыл көмекке арналған тиісті препаратты үнемі өздерімен бірге алып жүрулері тиіс. Жедел ұстамада қысқа әсер ететін ингаляциялық β- агонистерді пайдалану керек. Қысқа әсер ететін β-агонисті әдеттен тыс көп мөлшерде қажет ететін пациенттер дереу дәрігермен кеңесулері қажет.

Дивлаксин препаратымен ингаляциялық немесе пероральді кортикостероидтарды күрт алмастыруға болмайды. Пероральді кортикостероидтар дозасы монтелукастпен бір мезгілде қолданғанда төмендетілуі мүмкіндігін растайтын деректер жоқ.

Дивлаксинді қоса, демікпеге қарсы препараттармен ем қабылдайтын пациенттерде кейде Чердж-Стросс синдромына тән васкулиттің клиникалық көріністерімен (көбінесе жүйелі кортикостероидтармен ем жүргізілетін жай-күй) жүйелі эозинофилия дамуы мүмкін. Кейде бұл жағдайлар пероральді кортикостероидтарды қабылдауды тоқтатумен немесе дозасын төмендетумен байланысты болды. Лейкотриен рецепторлары антагонистерімен емделу және Чердж-Стросс синдромының дамуы арасында байланысты жоққа шығаруға немесе растауға болмайды. Дегенмен, эозинофилия, бөртпе, өкпе симптомдарының нашарлауы, кардиологиялық асқынулар және/немесе нейропатия сияқты симптомдар пайда болған жағдайда қосымша тексеру және емдеу тәсілін қайта қарау қажет.

Жүйке-психикалық бұзылыстар

Психика тарапынан бұзылулар монтелукаст қабылдаған ересектерде, жасөспірімдер мен балаларда байқалған. Психика тарапынан болатын бұзылулар қозу, озбыр мінез-құлық, жауығу, үрейлену, депрессия, бағдардан жаңылу, зейін қою бұзылуы, патологиялық түстер, елестеулер, ұйқысыздық, ашушаңдық, жадының бұзылуы, мазасыздық, сомнамбулизм, суицидтік ойлар мен әрекеттер (суицидті қоса), тремор түрінде көрініс беруі мүмкін. Постмаркетингтік бақылау деректері дәрі-дәрмекпен емдеу барысында алынған клиникалық деректермен салыстырмалы болды. Пациенттер мен медицина қызметкерлері осы тектес құбылыстардың даму мүмкіндігі туралы білулері қажет. Олар пайда болғанда баланың ата-анасы немесе пациент бұл туралы өзінің емдеуші дәрігеріне хабарлауы тиіс. Бұл пайда/қауіп арақатынасын уақытында қайта бағалау үшін және осы жағымсыз құбылыстар дамығанда Дивлаксин препаратымен емдеуді жалғастыру мүмкіндігі туралы мәселені шешу үшін қажет.

Аспиринге сезімтал демікпесі бар пациенттерде Дивлаксин препаратымен емдегенде аспиринді және басқа да қабынуға қарсы стероидты емес препараттарды қолдануға болады.

Дивлаксин препаратының құрамында фенилаланин негізі болып табылатын аспартам бар. Фенилкетонуриясы бар пациенттер әрбір 4 мг шайнайтын таблетканың құрамында бір таблеткада 1,35 мг фенилаланин барын, ал 5 мг шайнайтын таблетканың құрамында 1,68 мг фенилаланин барын ескерулері тиіс.

Жүктілік және лактация кезеңі

Жануарларға жүргізілген зерттеулер монтелукасттың жүктіліктің дамуына және ұрықтың эмбриондық дамуына зиянды әсерін көрсеткен жоқ. Қолда бар деректер препаратты қолдану мен мальформацияның (аяқ-қол ақаулары сияқты) дамуы арасында себеп-салдарлы өзара байланыстың болуын растамайды, бұл туралы монтелукастты дүниежүзілік постмаркетингтік қолдану тәжірибесі барысында сирек хабарланған. Егеуқұйрықтарға жүргізілген зерттеулер монтелукасттың организмнен сүтпен шығарылатынын көрсетті, бірақ монтелукасттың әйелдердегі емшек сүтімен бөлініп шығу-шықпауы белгісіз.

Дәрілік заттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері

Бас айналуы немесе ұйқышылдық сияқты жағымсыз әсерлердің даму мүмкіндігін ескере отырып, автокөлік басқарғанда немесе қозғалыстағы механизмдермен жұмыс істегенде сақ болу қажет.

Симптомдары: абдоминальді ауыру, ұйқышылдық, шөлдеу, бас ауыруы, құсу және психомоторлық аса жоғары белсенділік.

Емі: препаратты қабылдауды тоқтату, симптоматикалық ем. Монтелукасттың гемодиализбен немесе перитонеальді диализбен шығарылу-шығарылмауы белгісіз.

Шығарылу түрі және қаптамасы

7 шайнайтын таблеткадан поливинилхлоридті, полиамидті үлбірден және алюминий фольгадан жасалған пішінді ұяшықты қаптамада.

4 қаптамадан медициналық қолдану жөніндегі мемлекеттік және орыс тілдеріндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапшаға салынған.

Құрғақ, жарықтан қорғалған жерде, 25ºС-ден аспайтын температурада сақтау керек.

Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!

3 жыл

Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін пайдалануға болмайды.

Рецепт арқылы

Өндіруші

Laboratorios Lesvi, S.L., Барселона, Испания

Қаптаушы

Laboratorios Lesvi, S.L., Барселона, Испания

Spey Medical Ltd., Лондон, Ұлыбритания

Қазақстан Республикасы аумағында дәрілік заттың тіркеуден кейінгі қауіпсіздігін қадағалауға жауапты ұйымның атауы, мекенжайы және байланыс деректері (телефон, факс, электронды поштасы)

«Cepheus Medical» (Цефей Медикал)ЖШС: 050000, Қазақстан Республикасы, Алматы қ., Панфилов к-сі, 98, «OLD SQUARE» БО, 807-кеңсе,

телефон: +7 (727) 300 69 71, эл. поштасы: cepheusmedical@gmail.com