Варфарин (2.5 мг, Белмедпрепараты РУП) (Warfarin)

Варфарин

Варфарин

Таблетки 2,5 мг

Одна таблетка препарата содержит

активное вещество – варфарин натрия – 2,5 мг (в виде варфарина натрия клатрата – 2,7 мг);

вспомогательные вещества – лактозы моногидрат, кальция гидрофосфат дигидрат, крахмал картофельный, повидон К-25, магния стеарат.

Таблетки белого цвета, плоскоцилиндрические, с риской и фаской.

Препараты влияющие на кроветворение. Антикоагулянты. Антикоагулянты непрямые. Варфарин.

Код АТХ В01АА03

Фармакокинетика

Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99 %. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S- изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомер варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомер варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающийся изомер варфарина (S-энантиомер) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающийся изомер (R-энантиомер), однако, период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к Варфарину и повышенный риск развития кровотечений.

Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которая реабсорбируется в ЖКТ и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S-энантиомера от 21 до 43 часов.

Особенности фармакокинетических процессов у пациентов:

— с нарушениями функций печени является их усиление действия лекарственного средства, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует Варфарин;

— с почечной недостаточностью или нефротическим синдромом повышается уровень свободной фракции Варфарина в плазме крови, которая, в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как к усилению, так и к снижению эффекта;

— с сердечно-сосудистой недостаточностью (инфаркт миокарда, инсульт, фибрилляция предсердий, поражение сердечных клапанов, эмболия легочной артерии и кровеносных сосудов, острый и рецидивирующий венозный тромбоз) является уменьшение содержания липидов в крови и повышается проницаемость сосудов;

— пожилого возраста является высокий риск развития побочных эффектов;

— детского возраста применение Варфарина ограничено и должно проводиться под наблюдением опытного специалиста-педиатора;

— во время беременности Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод (назальная гипоплазия, хондродисплазия, артофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, микроцефалия) и может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов;

— новорожденных во время грудного вскармливания Варфарин выделяется с грудным молоком в незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови.

Фармакодинамика

Варфарин блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно, фактора II, VII, IX и X. Если концентрация этих компонентов в крови снижается, то процесс свертываемости - замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36 -72 часа от начала приема препарата, с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.

Профилактика и лечение тромбофлебита глубоких вен и тромбоэмболических осложнений.

Варфарин назначают внутрь один раз в сутки желательно в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения:

Перед началом лечения рассчитывают Международное Нормализованное Отношение (МНО). Для определения величины МНО следует протромбиновое время (ПВ) плазмы крови больного (в секундах) разделить на ПВ контрольной нормальной плазмы и полученный результат возвести в степень, соответствующую показателю международного индекса чувствительности (МИЧ, ISI). Терапевтический эффект Варфарина достигается при МНО 2,0-3,0. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу. В начале лечения и каждые 4–8 недель следует проводить контроль свертываемости крови по показателю МНО. При сочетании с другими препаратами необходим непрерывный контроль (как можно чаще), позволяющий скорректировать дозу Варфарина в пределах 10–15 %.

Пациенты, которые ранее не принимали Варфарин:

Начальная доза составляет 2 табл. в день (5 мг варфарина натрия /сут) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяют МНО и, в соответствии с этим показателем, назначают поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 1-3 табл. в день (2,5-7,5 мг варфарина натрия /сут).

Пациенты, которые ранее принимали Варфарин:

Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначают в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. Применение более высоких доз не оправдано в большинстве клинических ситуаций. Более высокие дозы не приводит к более быстрому достижению антикоагулянтного эффекта, но повышают риск развития кровотечения. На 5-ый день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Дети:

Данные о применении Варфарина у детей ограничены.

Пожилые люди:

Не существует специальных рекомендаций по приему Варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, так как они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.

Пациенты с печеночной недостаточностью:

Нарушение функции печени увеличивает чувствительность к Варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует Варфарин. У этой группы пациентов необходимы тщательное мониторирование показателей МНО.

Пациенты с почечной недостаточностью:

Пациенты с почечной недостаточностью не нуждаются в каких-либо специальных рекомендациях по подбору дозы Варфарина. Пациенты, находящиеся на перитониальном диализе, не нуждаются в дополнительном увеличении дозы Варфарина.

• Очень часто: более 1/10 - кровотечение в различных органах

Часто: более 1/100, менее 1/10 - повышение чувствительности к Варфарину после длительного применения, гиперчувствительность.

Нечасто: более 1/1000, менее 1/100 - анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея.

Редко: более 1/10000, менее 1/1000 - эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.

Кровотечения: За год лечения примерно в 8 % случаев наблюдаются кровотечения среди пациентов, получающих Варфарин. Из них 1 % классифицируются как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25 % - как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - неконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если МНО значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при МНО, находящемся в пределах целевого уровня, значит существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Отмечается риск развития кальцификации, при развитии болезненной сыпи на коже немедленно обратитесь к врачу.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении Варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом генов СYP2C9.

Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, диарея.

Дерматологические реакции: кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении Варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими.

В 90 % случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдается с 3 по 10 день приема препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С и S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием Варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение то прием Варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.

Ладонно-подошвенный синдром - очень редкое осложнение при терапии Варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, Варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема Варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.

Прочие побочные эффекты: реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации энзимов в печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

• повышенная чувствительность к варфарину или к любому из вспомогательных веществ

• беременность

• дети и подростки до 18 лет

• тяжелая печеночная недостаточность

• тяжелая почечная недостаточность

• острое кровотечение любой локализации

• геморрагический шок

• 72 часа перед хирургическим вмешательством

• 48 часов после родов

• высокий риск кровотечений (включая пациентов с геморрагическими диатезами, варикозным расширением вен пищевода, артериальными аневризмами, после спинномозговой пункции, с язвенной болезнью, с обширными ранами (включая операционные), цереброваскулярными заболеваниями, бактериальным эндокардитом и злокачественной артериальной гипертензией)

• редкие наследственные нарушения – непереносимость галактозы, лактозная недостаточность или глюкозо-галактозная мальабсорбция

Пациентам, принимающим варфарин, не следует употреблять продукты/средства народной медицины, содержащие hypericum perforatum (зверобой продырявленный), так как одновременный прием снижает концентрацию варфарина в плазме, следствием которого является снижение терапевтического эффекта от лечения.

Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы применяемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия Варфарина другими лекарственными средствами.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения Варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450, например, циметидином и хлорамфениколом, при приеме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечений. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.

Эффект Варфарин может усиливаться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, розувастатин, лефлуномид, аллопуринол, амиодарон, азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат, витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин, даназол, декстропропоксифен, диазоксидин, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам, зафирлукаст, индометацин, фосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метовазон, метотрексат, метронидазол, миконазол ( в том числе в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно после 1-2 недель постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил, пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин, симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон, фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин, флувоксамин, флутамид, хитин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб, цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим, циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут как усиливать эффект Варфарина: например, гинго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягель лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например, женьшень (Panax ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в течение еще 2 недель после прекращения приема препаратов зверобоя. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя, следует измерить МНО и прекратить прием. Мониторирование МНО должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.

Также усиливать действие Варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках.

Варфарин может усиливать действие пероральных гипокликемических средств производных сульфонилмочевины.

Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприн, бозентан, апрепитант, невирапин, аминоглутетимид, барбитураты, вальпроевая кислота, витамин С, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, дизопирамид, карбамазепин, колестирамин, коэнзим Q10, меркаптопурин, месалазин, миансерин, митотан, нафциллин, примидон, ретиноиды, ритонавир, рифампицин, рофекоксиб, спиронолактон, сукральфат, тразодон, феназон, хлордиазепоксид, хлорталидон, циклоспорин. Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов. В случае сочетанного применения Варфарина с другими препаратами, указанными в приведенном ниже списке, необходимо проводить контроль МНО в начале и конце лечения, и, по возможности, через 2 - 3 недели от начала терапии.

Пища, богатая витамином К, уменьшает действие Варфарина; уменьшение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, потенцирует действие Варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении Варфарином, следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, качанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, крест-салат.

Обязательным условием терапии Варфарином является строгое соблюдение больным приема назначенной дозы препарата.

Употребление алкоголя увеличивает опасность гипопротромбинемии и кровотечений. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособными соблюдать предписанный режим приема Варфарина.

Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие Варфарина. При гипотиреозе эффект Варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции Варфарина в плазме крови, которая, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как к усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект Варфарина усиливается.

Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня МНО.

Пациентам, получающим Варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.

Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент СYP2C9, имеют более длительный период полувыведения Варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, так как при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать Варфарин пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом фермента лактазы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы.

В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5 - 7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и Варфарином до тех пор, пока целевой уровень МНО не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел "Способ применения и дозы").

Во избежание кумаринового некроза пациентам с наследственной недостаточностью антитромбического протеина С или S сначала должен быть введен гепарин. Сопутствующая начальная доза не должна превышать 5 мг. Введение гепарина должно продолжаться в течение 5-7 дней. В случае индивидуальной резистентности к Варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз Варфарина. Если прием Варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, как то: одновременный прием Варфарина с другими лекарственными средствами (см. соответствующий раздел данной инструкции), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки. Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, так как синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких больных снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия Варфарина.

Необходимо прекратить прием препарата за несколько дней до любой операции. Необходимо контролировать и регулировать МНО до операции (в том числе стоматологических операций) (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Многие факторы могут повлиять на антикоагулянтный эффект Варфарина: острое интеркуррентное заболевание, гипер/гипотиреоз, рвота, диарея, сердечная недостаточность, взаимодействие с другими препаратами. Изменения в рационе питания могут повлиять на всасывание витамина К, таким образом, изменить действие Варфарина.

Применение у детей. Адекватных и хорошо контролируемых исследований с Варфарином в педиатрической популяции не проводилось; оптимальная дозировка, безопасность и эффективность у детей неизвестна.

Кальцифилаксии. Кальцифилаксии являются редким синдромом сосудистой кальцификации с кожным некрозом, связанным с высокой смертностью. Состояние в основном наблюдается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, на диализе или у пациентов с известными факторами риска, такими как гиперфосфотемия, гиперкальциемия или гипоальбуминемия. Редкие случаи кальцифилаксии были зарегистрированы у пациентов, принимающих варфарин, при отсутствии почечной недостаточности. В случае определения кальцифилаксии, должно быть немедленно начато надлежащее лечение и прекращено применение варфарина

Применение во время беременности и в период лактации. Варфарин проникает через плаценту. Варфарин противопоказан при беременности. Варфарин может вызвать врожденные дефекты и кровотечение у плода, а также гибель плода. Использование препарата во время беременности может привести к развитию у плода синдрома, характеризующегося носовой гипоплазией, точечной хондродисплазией эпифезов, недоразвитием пальцев и рук, атрофией зрительного нерва, микроцефалией, умственной отсталостью и замедлением роста, катарактой, что может привести к полной или частичной слепоте. Варфарин может быть использован в период лактации. Препарат не выделяется с грудным молоком в измеримых концентрациях и не оказывает влияния на свертываемость крови у ребенка.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами. Варфарин не оказывает или оказывает незначительное влияние на способность управлять автомобилем и использовать машины.

Основной эффект передозировки варфарина - это повышение MHO и, как следствие, увеличение риска геморрагических осложнений. Инициирование повышения MHO коррелирует с периодом полураспада фактора VII. Повышение MHO проявляется чаще всего в течение 24 часов, достигая максимума между 36 до 72 часов после приема препарата.

Симптомы появляются спустя несколько дней или недель после начала приема. К ним относятся: носовые кровотечения, кровотечения из десен, бледность, гематомы в околосуставной и ягодичной области, появление крови в моче и кале. К другим возможным симптомам относятся боль в спине, кровотечение из губ или слизистых оболочек, боль в животе, рвота и петехии. Позднее возможно наступление паралича вследствие кровоизлияния в мозг и, наконец, геморрагический шок и смерть.

Лечение передозировки в основном является поддерживающим и симптоматическим. Может потребоваться назначение антидота фитоменадиона (витамин К1) и, при необходимости, внутривенное введение концентрированных факторов свертывания, свежезамороженной плазмы или переливание крови. Ввиду длительного времени полувыведения варфарина (20-60 ч) пациенты должны наблюдаться длительно.

По 20 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой.

По две или пять контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

По рецепту

Производитель/упаковщик

РУП «Белмедпрепараты», Республика Беларусь

Юридический адрес и адрес для принятия претензий:

220007, г. Минск, ул. Фабрициуса, 30,

т./ф.: (+375 17) 220 37 16, e-mail: medic@belmedpreparaty.com.

Наименование и страна владельца регистрационного удостоверения

РУП «Белмедпрепараты», Республики Беларусь

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции и ответственного за пострегистрационного наблюдения за безопасностью лекарственного средства:

ТОО «КазБелМедФарм»

Юридический адрес/ Фактический адрес:

040923, Алматинская область, Карасайский район, село Райымбек, улица Жастар, 22

Номера телефонов/факса: 8(727) 225-59-98, 378-52-74

Электронный адрес: info@kbmf.kz