Кетамин (500мг/10мл)

МНН: Кетамин
Производитель: Физиофарма Срл
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Ketamine
Номер регистрации в РК: № РК-ЛС-5№016527
Период регистрации: 20.04.2016 - 20.04.2021
Республиканский центр развития здравоохранения
КНФ (ЛС включено в Казахстанский национальный формуляр лекарственных средств)
Включено в Список ЛС в рамках ГОБМП, подлежащих закупу у Единого дистрибьютора
ЕД (Включено в Список ЛС в рамках ГОБМП, подлежащих закупу у Единого дистрибьютора)
Предельная цена закупа в РК: 471.55 KZT

Инструкция

Саудалық атауы

Кетамин

Халықаралық патенттелмеген атауы

Кетамин

Дәрілік түрі

Инъекцияға арналған 500 мг/10 мл ерітінді

Құрамы

10 мл ерітіндінің құрамында

белсенді зат - 500 мг кетаминге баламалы 576.8 мг кетамин гидрохлориді,

қосымша заттар: бензетония хлориді, инъекцияға арналған 10 мл-ге дейінгі су.

Сипаттамасы

Мөлдір, көрінетін бөлшектері жоқ түссіз сұйықтық

Фармакотерапиялық тобы

Анестетиктер. Жалпы анестетиктер. Жалпы басқа да анестетиктер. Кетамин.

АТХ коды N01AX03

Фармакологиялық қасиеттері

Фармакокинетикасы

Кетамин гидрохлориді липофильді қосылыс болып табылады, осыған орай қанмен жақсы қамтамасыз етілетін ағзаларға жылдам таралады, содан соң тіндерге төмендетілген перфузиямен қайта таралады, ГЭБ қоса, гистогематикалық бөгеттер арқылы оңай өтеді. Қан плазмасының ақуыздарымен байланысуы – 12%. Таралу көлемі - 2 л/кг. Т1/2 2-3 сағатты құрайды. Деметилдену жолымен бауырда метаболизденеді. Метаболизм өнімінің негізгі бөлігі 2 сағат ішінде бүйрекпен шығарылады, метаболиттердің аздаған мөлшері организмде бірнеше күн қалады. Клиренс - 60 л/кг. Препаратты көп рет енгізген кезде жинақталуы байқалмады.

Фармакодинамикасы

Ингаляциялық емес жалпы анестезиясына арналған зат. Астасатын аймақты және таламустың қыртыс астындағы құрылымын бәсеңдетеді, сананы толық емес түрде бәсеңдеткенде ауруды басатын әсері бар және еріксіз тыныстауды, жұтқыншақ, көмей және жөтел рефлекстері (апноэ туғызатын кетамин дозасы гипноздықтан 8 есе жоғары) сақталады. Кетаминді қолданғанда жалпы анестезиясының хирургиялық сатысы дамиды (кетаминнің висцеральді анальгетикалық белсенділігі жеткіліксіз, оны қуыстарға операцияларда ескеру керек). Симптомдардың спецификалық кешенін туғызады: соматикалық анальгезияны, нейролептанальгезияны еске түсіретін жағдай, АҚ жоғарлатады, миокардтың жирылғыштығын, ҚМК және миокардтың оттегіге қажеттілігін, бронхтардың тегіс бұлшықеттерін әлсіретеді. Қаңқа бұлшықеттерінің тонусын іс жүзінде төмендетпейді, еріксіз бұлшықет тартылуын туындатуы мүмкін. Холин- және адреналин бөгегіш қасиеттері, сондай-ақ антигистаминді белсенділігі жоқ.

Кетаминді к/і бір рет енгізгенде есірткілік әсері енгізгеннен кейін 30-60 секундтан кейін орын алады, 5-10 минут бойы жалғасады (15 минутқа дейін). Б/і кетаминді 4-8 мг/кг дозада енгізгенде 2-4 минуттан соң әсер етіп (6-8 минутқа дейін) және орташа алғанда 12-25 минут бойы жалғасады (30-40 минутқа дейін). Кетамин айқын анальгетикалық әсер туғызады (2 сағатқа дейін), бірақ бұлшықеттердің босаңсуы жеткіліксіз болады. Кетаминді енгізгенде жұтқыншақ, көмей және жөтел рефлекстері, өкпенің талапқа сай өздігінен желдетілуі сақталады.

Қолданылуы

- диагностикалық және хирургиялық емшара жүргізгенде анестетик ретінде. Көктамырішілік және бұлшықетішілік инъекциялар бәрінен де қысқа емшаралар үшін жақсы жағымды болып келеді. Қосымша доза енгізгенде немесе Кетаминді көктамырішілік инфузия түрінде қолдану жолымен ұзағырақ емшаралар үшін пайдаланылуы мүмкін. Егер бұлшықетті босаңсыту керек болса, бұлшықет босаңсытқыштарын пайдалану және тыныс алуды демеп тұруды қамтамасыз ету керек.

- басқа жалпы анестетиктерді енгізгенге дейін наркозды индукциялау үшін.

- басқа анестетиктерге қосымша ретінде

Кетаминді қолдану үшін арнайы көрсетілім немесе емшаралар түрі:

- препаратты бұлшықет ішіне енгізуге басымдық берілетін науқастарға наркоз жүргізу;

- жараны өңдеу, ауырсындыратын емшаралар (таңғышты ауыстыру) және күйігі бар пациенттерде теріні ауыстырып салу, сондай-ақ басқа да беткейлік хирургиялық емшаралар;

- тісті жұлуды қоса (ескерту: офтальмологиялық емшара кезінде көз қозғалысы сақталуы мүмкін), көз, құлақ, мұрын және ауыз қуысы аумағындағы диагностикалық және хирургиялық араласулар;

Қолдану тәсілі және дозалары

Кетамин көктамыр ішіне (сорғалатып немесе тамшылатып) немесе бұлшықет ішіне енгізіледі.

Ескерту: барлық дозалар әсер етуші зат кетаминге есептеп көрсетілген.

Төменде келтірілген дозалар ересектерге, егде жастағы пациенттерге (65 жастан астам) және балаларға қатысты. Егде жастағы пациенттерде хирургиялық араласуларда Кетамин монотерапия түрінде немесе басқа анестетиктермен біріктірілімде пайдаланылуы мүмкін.

Операция алдындағы дайындық

Шұғыл жағдайларда Кетаминді ашқарынға емес жалғыз анестетик ретінде қолдануға жол беріледі. Алайда басқа препараттарды және бұлшықет босаңсытқыштарды пайдалану қажеттігін бұлай болжауға болмайтындықтан, жоспарлы операцияға дайындықта дұрысы анестезия алдында 6 сағат бұрын тамақ және сұйықтық ішпеу керек.

Антихолинергиялық препараттармен (мысалы, атропинмен, гиосцинмен және т.б.) премедикациялау кетаминнен индукцияланатын жоғары сілекей бөлінуін азайту үшін Кетамин енгізгенге дейін белгілі бір аралықпен жүргізілуі тиіс.

Мидазолам, диазепам, лоразепам немесе флунитразепам премедикация үшін немесе Кетаминге қосымша ретінде пайдаланғанда жағымсыз реакциялар туындауының жиілігін азайтады.

Анестезия басталуы және ұзақтығы

Кетаминге жеке-дара реакция дозаға, енгізу жолына және пациенттің жасына, сондай-ақ басқа заттарды бірге пайдалануға байланысты ауытқуы мүмкін. Сондықтан доза таңдау жеке жүргізілуі тиіс. Кетамин жылдам әсер етуші препарат болып табылады, сондықтан пациент емшара жүргізу үшін оңтайлы қалыпта болуы тиіс.

Дене салмағына қарай 2 мг/кг көктамырішілік дозасы ұзақтығы инъекциядан кейін 30 секунд ішінде әдетте хирургиялық анестезияны туындатады және анестетикалық әсері әдетте 5-10 минутқа созылады.

Дене салмағына қарай 10 мг/кг бұлшықетішілік доза әдетте инъекциядан кейін 3-4 ішінде хирургиялық анестезияны туындатады және анестетикалық әсері әдетте 12-25 минутқа созылады.

Оянуы біртіндеп басталады

Өздігінен анестезиялық дәрі ретінде

Көктамырішілік инфузия ояну уақытын анағұрлым қысқартады және тіршілік әрекетінің негізгі көрсеткіштерінің жоғарырақ тұрақтылығын қамтамасыз етеді.

Инфузияға арналған ерітінді құрамында 5% декстроза немесе 0,9% натрий хлоридіндегі 1 мг/мл кетамин болады.

Жалпы анестезия индукциясы

0,5-2 мг/кг жалпы индукциялық доза ретінде.

Анестезияны демеу

Анестезияны 10-45 микрограмм/кг/мин (шамамен 1-3 мг/мин) тамшылатып енгізудің көмегімен демеуге болады

Инфузия жылдамдығы пациенттің анестезияға реакциясына байланысты болады. Қажетті дозасы ұзақ әсер ететін нейробұлшықет блокаторын ұзақ қолданған жағдайда төмендетілуі мүмкін.

Бөлшектеп енгізу

Индукция

Көктамыр ішіне енгізу

Көктамыр ішіне енгізуге арналған кетаминнің бастапқы дозасы 1 мг/кг бастап 4,5 мг/кг дейін. 5-10 минут хирургиялық анестезияға қажетті орташа мөлшері 2 мг/кг. Көктамыр ішіне баяу енгізу ұсынылады (60 секунд бойы). Анағұрлым жылдам енгізу тыныс алу жеткіліксіздігіне және жоғары сезімталдыққа әкелуі мүмкін.

Бұлшықет ішіне енгізу

Көктамыр ішіне енгізуге арналған кетаминнің бастапқы дозасы 6,5 мг/кг бастап 13 мг/кг дейін. Бастапқы төмен бұлшықетішілік 4 мг/кг доза диагностикалық емшаралар кезінде пайдаланылады. 10 мг/кг доза әдетте 12-25 минут хирургиялық анестезияны қамтамасыз етеді.

Бауыр жеткіліксіздігіндегі дозалау

Бауыр циррозы немесе бауыр жеткіліксіздігінің басқа түрлері бар пациенттерде доза төмендету қажеттігін қарастыру керек («Айрықша нұсқаулар» бөлімін қараңыз).

Жалпы анестезияны демеу

Анестезия әсерінің азаюын нистагм, стимуляцияға қозғалыс жауабымен және дауыс реакциялары көрсетеді. Анестезияға кетаминнің қосымша дозаларын көктамыр ішіне немесе бұлшықет ішіне енгізу арқылы демеу көрсетіледі.

Әрбір қосымша доза индукциялық дозаның жартысынан толықтай күйіне дейінді құрайды.

Енгізілген кетаминнің жалпы мөлшері неғұрлым көп болса, наркоздан толық оянуға дейінгі уақыт соншалықты ұзақтау болады.

Анестезия кезінде аяқ-қолдың тонустық-клонустық құрысуы байқалуы мүмкін. Мұндай қозғалыстар анестезияның азайғанын көрсетпейді және анестетикті қосымша енгізуді қажет етпейді.

Басқа да жалпы анестетиктерді қолданар алдында кіріспе наркозға арналған дәрі ретінде

Кіріспе анестезия кетаминнің жоғарыда көрсетілгендей, толық көктамырішілік немесе бұлшықетішілік дозасының көмегімен жүзеге асырылады. Егер кетамин көктамыр ішіне енгізілсе және негізгі анестетик баяу әсер ететін болса, бастапқы дозадан кейін 5-8 минуттан соң кетаминнің екінші дозасы қажет етілуі мүмкін. Егер кетамин бұлшықет ішіне енгізілсе және негізгі анестетик жылдам әсер ететін болса, негізгі анестетик енгізуді кетамин инъекциясынан соң 15 минутқа кейінге қалдыруға болады.

Анестетиктерге қосымша ретінде

Кетамин жалпы және жергілікті әсер ететін кәдімгі анестетиктермен тыныс алудың талапқа сай газ алмасуы сақталғанда клиникалық тұрғыда үйлесімді. Басқа анестетиктермен бірге қолдануға арналған кетамин дозасының әдетте жоғарыда көрсетілген дозалаудан айырмашылығы жоқ; дегенмен басқа анестетикті пайдалану кетамин дозасын төмендетуге мүмкіндік береді.

Наркоздан оянған кезде пациенттерді бақылау

Пациент операциядан кейін қадағалауда болуы тиіс. Егер ояну кезінде делирий белгілерін байқатса, диазепам (ересектер үшін көктамыр ішіне 5-10 мг) пайдалануға болады. Наркоздан шығарда күрделі реакцияларды қайтару үшін тиобарбитурат дозасын (50-100 мг) көктамыр ішіне пайдалануға болады. Аталған препараттардың бірін қолданған жағдайда пациентке наркоздан шығу үшін ұзақтау уақыт қажет етілуі мүмкін.

Жағымсыз әсерлері

Жиі

- елестеулер, аномальді түстер, шым-шытырық түс көру, сананың шатасуы, қозу, аномальді мінез-құлық

- нистагм, қаңқа бұлшықеттері тонусының жоғарылауы, тонустық-клонустық құрысулар

- диплопия

- артериялық қысымның көтерілуі, жүрек қағуының жиілеуі

- тыныс алу жиілігінің артуы

- жүрек айну, құсу

- эритема, қызылша тәрізді бөртпе

Жиі емес

- анорексия

- мазасыздық

- көзішілік қысымның жоғарылауы

- брадикардия, аритмия

- гипотензия

- тыныс алудың бәсеңдеуі, ларингоспазм

- бауыр функциясының зертханалық көрсеткіштерінің өзгеруі

- инъекция орнының ауыруы және бөртпе

Сирек:

- анафилаксиялық реакция

- делирий, сезімталдықтың бұрмалануы, дисфория, ұйқысыздық, бағдарсыздық

- тыныс алу жолдарының обструкциясы, тыныс алудың тоқтап қалуы

- гиперсаливация

- цистит, геморрагиялық цистит

Қолдануға болмайтын жағдайлар

- препараттың белсенді затына және қосымша компоненттеріне жоғары сезімталдық

- ауыр артериялық гипертензия. Өмірге айтарлықтай қауіп төндіретін артериялық қысымы жоғары пациенттерге кетаминді қолдануға болмайды

- күрделі коронарлық артериялар және миокард ауруы

- бассүйекішілік қан құйылуы, ми қан айналымының бұзылуы, инсульт

- айқын бүйрек жеткіліксіздігі

- преэклампсия, эклампсия

- бас-ми жарақаты

Дәрілермен өзара әрекеттесуі

Барбитураттар және/немесе есірткілік дәрілерді кетаминмен бір мезгілде қабылдаған жағдайда наркоздан оянуға ұзағырақ уақыт қажет болады.

Кетамин преципитат түзілуіне байланысты барбитураттар және диазепаммен химиялық тұрғыда үйлеспейді. Демек, оларды бір еккішке немесе инфузиялық сұйықтыққа араластыруға болмайды. «Қолдану тәсілі және дозалары» бөлімінде көрсетілмеген еріткіштерді қолдануға болмайды.

Кетамин тыныс алу жеткіліксіздігі мен тұншығуды қоса, атракуриум және тубокурариннің нейробұлшықеттік бөгегіш әсерін күшейтуі мүмкін.

Галогенделген анестетиктер мен кетаминді бір мезгілде қолдану кетаминнің жартылай ыдырау кезеңін және наркоздан оянуын ұзартып жіберуі мүмкін. Кетаминді (соның ішінде, жоғары дозаларда немесе жылдам енгізгенде) және галогенделген анестетиктерді бір мезгілде қолдану брадикардия, гипотензияның дамуы және жүрек лықсыту қаупін ұлғайтуы мүмкін.

Кетаминді орталық жүйке жүйесінің (ОЖЖ) басқа да депрессанттарымен пайдалану (этанол, фенотиазиндер, тыныштандыратын Н1-блокаторлары немесе қаңқа-бұлшықеттер релаксанттары) ОЖЖ бәсеңдеуін арттыруы және/немесе тыныс алу жеткіліксіздігінің даму қаупін жоғарылатуы мүмкін. Басқа да анксиолитикалық дәрілерді, тыныштандыратын және ұйықтататын препараттарды бір мезгілде қолданғанда кетаминнің төмендетілген дозалары қажет болуы мүмкін.

Кетамин тиопенталдың ұйықтататын әсерінің антагонисі болып табылады. Тироид гормондарын қабылдайтын пациенттер кетаминді қолданғанда гипертония және тахикардия дамуының жоғары қаупіне бейім болады.

Гипертензияға қарсы препараттар мен кетаминді бір мезгілде қолдану гипотензияның даму қаупін жоғарылатады.

Кетамин және теофиллинді бір мезгілде қолданғанда құрысу шегінің клиникалық мәнді төмендеуі байқалады. Осы препараттарды бір мезгілде қолданғанда жазғыш бұлшықеттердің болжап болмайтын құрысулары байқалған.

Айрықша нұсқаулар

Препарат төтенше жағдайларды қоспағанда, тек қана тәжірибелі анестезиологтардың қадағалауымен қолдануға арналған.

Жалпы әсер ететін басқа да анестетиктермен жағдайдағы сияқты пайдалануға дайын реанимациялық жабдық әзір болуы тиіс.

Кетаминнің артық дозалануы кезінде тыныс алудың тарылуы дамуы мүмкін, мұндай жағдайда өкпені демейтін желдету қолданылуы тиіс.

Тыныс алудың механикалық демелуін аналептиктерді қолданумен жүргізу ұсынылады.

Көктамырішілк доза 60 секунд өткен соң енгізілуі тиіс. Жылдамырақ енгізу уақытша тыныс алудың тарылуын немесе оның тоқтап қалуын және прессорлық реакцияның артуын туындатуы мүмкін.

Кетаминмен емдегенде фарингеальді рефлекстер әдетте сақталатындықтан жұтқыншақты механикалық тітіркендіруден аулақ болу керек. Көмей, жұтқыншақ немесе трахеядағы араласуларда Кетаминнің миорелаксанттармен біріктірілімі және тынысты мұқият бақылау керек.

Ауыруды сезінудің висцеральдік жолдарын қамтитын хирургиялық араласымдарда басқа аналгетиктерді енгізу қажет болуы мүмкін.

Кетаминді амбулаториялық қолданған жағдайда анестезияның әсері толық қайтқанша пациентті шығарып жібермеу керек, содан соң ғана жауапты ересек адамдарды ілестіріп пациентті босатуға болады.

Төмендегі аурулар созылмалы алкоголизм және жедел алкогольдік уыттану болғанда кетаминді қолдануда сақ болу керек.

Кетамин бауырда метаболизденеді. Цирроз және бауыр функциясы бұзылуының басқа да түрлеріне шалдыққан пациенттерде препараттың ұзақ әсер етуі байқалуы мүмкін. Бұл пациенттерге дозаны төмендету керек. Кетаминді пайдаланған кезде, атап айтқанда ұзақ қолданғанда (>3 күн) бауыр функциясын тексерудің аномальді нәтижелері байқалған.

Кетаминмен анестезия кезінде ми-жұлын сұйықтығында қысымның жоғарылауы байқалған, кетаминді ми-жұлын сұйықтығының қысымы жоғары пациенттерге пайдаланғанда айрықша сақ болу қажет.

Көз алмасының жарақаты және көзішілік қысымы жоғары (глаукома) пациенттерге қолданған кезде ерекше сақ болу қажет, өйткені кетаминнің бір дозасынан кейін невроздармен немесе психикалық аурулармен бірге (шизофрения және жедел психоз) қысым едәуір жоғарылуы мүмкін.

Жедел интермиттирлейтін порфириясы, эпилепсиялық ұстамалары, гипертиреозы бар пациенттерге және қалқанша безді қалпына келтіру емін алып жүрген пациенттерге препаратты қолданғанда аса сақ болу қажет.

Препаратты қолданғанда өкпе инфекциясы немесе жоғары тыныс алу жолдарының инфекциясы (кетамин ларингоспазмды туындата отырып, жұтыну рефлексін белсендіреді), бассүйекішілік көлемді түзілу ошағымен, бас жарақаттары немесе ми шемені бар пациенттер үшін аса сақтық қажет етіледі.

Кетаминді ұзақ уақыт бойы қабылдаған (1 айдан бірнеше жылға дейін) пациенттердегі геморрагиялық циститті қоса, циститтің тіркелген жағдайлары туралы деректер бар. Кетамин ұзақ уақытқа пайдалану үшін тағайындалмайды және ұсынылмайды.

Сонымен қатар кетаминді шамадан тыс пайдаланған жағдайлар туралы хабарланған. Кетаминнің келесі білінулер туындауына ықпал ететінін көрсететін деректер бар: дисфориялар, елестеулер, «кері кадр» симптомы, қорқу және үрейлену сезіну, ұйқысыздық немесе бағдардан жаңылу, сондай-ақ цистит немесе геморрагиялық цистит жағдайлары. Кетаминді бірнеше апта бойына күнде пайдалану, әсіресе сыртартқысында есірткіге тәуелділігі бар немесе болған адамдарда тәуелділік туындатуы мүмкін. Сондықтан препаратты медицина қызметкерлерінің мұқият бақылауымен және жоғарыда аталған жағдайларда және ауруларда сақтықпен пайдалану керек.

Миокардтың оттегін тұтынуы едәуір ұлғаюына байланысты кетаминді гиповолемия, сусыздану немесе жүрек аурулары бар пациенттерге, әсіресе коронарлық артерия ауруы кезінде (мысалы, іркілісті жүрек жеткіліксіздігі, ишемия жағдайы және миокард инфарктісі) ерекше сақ болу қажет. Сонымен қоса, кетаминді жеңіл және орташа дәрежедегі артериялық гипертензисы және тахиаритмиясы бар пациенттерге қолданғанда аса сақтық таныту қажет.

Артериялық қысымның жоғарылауы кетамин инъекциясынан кейін ұзамай басталады, бірнеше минут ішінде ең жоғарысына жетеді және әдетте мәніне анестезияға дейін инъекциядан кейінгі 15 минут ішінде жетеді. Клиникалық зерттеулерде қан қысымы артуының орташа шыңы анестезияға дейінгі мәнінен 20-дан 25 пайызға дейін ауытқып тұрған.

Пациенттің ауруына байланысты артериялық қысымның жоғарылауы жағымды сипатта болуы, ал кейбір жағдайларда жағымсыз реакциялар болып табылуы да мүмкін.

Кетамин ұзақ мерзімді қолдануға арналмаған және ұсынылмайды, өйткені дағдылануды туындатуы мүмкін.

Жүктілік және лактация кезеңі

Кетамин плацента арқылы өтеді. Кетаминді жүктілік кезінде қабылдаудың қауіпсіздігі анықталмаған. Пациенттердің бұл санатына қолдануға болмайды.

Дәрілік заттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері

Кетаминді кем дегенде 24 сағат ішінде қабылдаған пациенттерге автокөлік жүргізу және басқа да қауіптілігі зор қызмет түрлерімен айналысудан бас тартқан жөн.

Артық дозалануы

Симптомдары: тыныстаудың күрделі бәсеңдеуі.

Емі: өкпені жасанды желдету. Бұл кезде механикалық жасанды желдету жасаған жөн, өйткені мұндай жағдайда ғана қанның оксигенациясын демеу, сондай-ақ көмірқышқылдың кетірілуі қамтамасыз етіледі.

Шығарылу түрі және қаптамасы

Ішінде инъекцияға арналған 10 мл ерітінді бар шыны құты (құтыда 500 мг кетамин)

10 құты қолдану жөніндегі мемлекеттік және орыс тіліндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапшада.

Сақтау шарттары

Жарықтан қорғалған жерде, 25 ºС-ден аспайтын температурада сақтау керек.

Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!

Сақтау мерзімі

3 жыл

Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды!

Дәріханалардан босатылу шарттары

Рецепт арқылы

Өндіруші

FISIOPHARMA Srl, Nucleo Industriale – Palomonte, Italy

Тіркеу куәлігінің иесі

FISIOPHARMA Srl, Nucleo Industriale – Palomonte, Italy

Қазақстан Республикасы аумағында тұтынушылардан өнім (тауар) сапасына қатысты шағымдарды қабылдайтын ұйымның мекенжайы

«Медэкспорт Италия» Консорциумы өкілдігі, Алматы қ., Айтеке би, 88

Телефон нөмірі: +7 727 279 99 00

Электрондық пошта: officealmaty@gmail.com

Прикрепленные файлы

038320431477976215_ru.doc 81 кб
774112931477977453_kz.doc 96.5 кб

Отправить прикрепленные файлы на почту

Источники

Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники