Войти

Ранцифекс (20 мг) Рабепразол

Республиканский центр развития здравоохранения
КНФ (ЛС включено в Казахстанский национальный формуляр лекарственных средств)
Производитель: Сан Фармасьютикал Индастриез Лтд.
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Rabeprazole
Номер регистрации: № РК-ЛС-5№021254
Дата регистрации: 11.03.2015 - 11.03.2020

Инструкция

Торговое название

Ранцифекс

Международное непатентованное название

Рабепразол

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активное вещество – рабепразол натрия 10 мг (эквивалентно рабепразолу 9,42 мг) и 20 мг (эквивалентно рабепразолу 18,85 мг),

вспомогательные вещества:

ядро

интрагранулят: маннитол, магния оксид тяжелый, гидроксипропилцеллюлоза низкозамещенная, гидроксипропилцеллюлоза (L), этанол безводный*,

экстрагранулят: гидроксипропилцеллюлоза низкозамещенная, маннитол (Перлитол SD 200), магния стеарат,

грунтовка: этилцеллюлоза, магния оксид легкий, гидроксипропилцеллюлоза (L), этанол безводный*,

оболочка: гипромеллозы фталат, диацетилированные моноглицериды, тальк, титана диоксид (Е171), железа оксид желтый (Е172), этанол безводный*, вода очищенная*,

красные чернила (Opacode S-1-1666): шеллак, алюминиевый лак Allura Red AC (E 129), бутанол, пропиленгликоль (Е1520), титана диоксид (Е171), SDA 3A Alcohol 27 CFR (этанол, метанол).

*- удаляется в процессе производства

Описание

Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой жёлтого цвета, круглой формы с двояковыпуклой поверхностью, с печатью «R» (для дозировки 10 мг) или «RA» (для дозировки 20 мг) на одной стороне и без маркировки на другой стороне.

Фармакотерапевтическая группа

Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Ингибиторы протонового насоса. Рабепразол.

Код ATХ A02BC04

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Всасывание. Рабепразол натрия выпускается в форме таблеток с кишечнорастворимой оболочкой. Такая форма выпуска объясняется неустойчивостью рабепразола натрия в кислой среде. Поэтому всасывание лекарственного вещества начинается только в кишечнике. После приема в дозе 20 мг Cmax рабепразола в плазме достигается примерно через 3.5 ч. Изменения Cmax и AUC носят линейный характер в диапазоне доз от 10 до 40 мг. Абсолютная биодоступность после приема внутрь 20 мг (по сравнению с в/в введением) составляет около 52% во многом из-за метаболизма при "первом прохождении" через печень. Кроме того, биодоступность не изменяется при многократном приеме рабепразола. Прием пищи и время приема препарата в течение суток не оказывают влияния на абсорбцию рабепразола.

Распределение. У человека связывание рабепразола с белками плазмы составляет около 97%.

Метаболизм. Основными метаболитами, присутствующими в плазме у человека, являются тиоэфир (М1) и карбоновая кислота (М6), а второстепенные метаболиты, присутствующие в низких концентрациях, представлены сульфоном (М2), деметилтиоэфиром (М4) и конъюгатом меркаптуровой кислоты (М5). Незначительной антисекреторной активностью обладает только диметиловый метаболит (М3), однако он не обнаружен в плазме.

Выведение. У здоровых добровольцев T1/2 составляет около 1 ч (0.7-1.5 ч), суммарный клиренс составляет 283 ± 98 мл/мин.

Около 90% выводится с мочой преимущественно в виде двух метаболитов: М5 и М6, около 10% выводится с калом.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов со стабильной терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в поддерживающем гемодиализе (КК≤5 мл/мин/1.73 м2) распределение рабепразола было очень близким к таковому у здоровых добровольцев. AUC и Сmax у этих пациентов были примерно на 35% ниже, чем у здоровых добровольцев. В среднем T1/2 рабепразола составлял 0.82 ч у здоровых добровольцев, 0.95 ч - у пациентов во время гемодиализа и 3.6 ч - после гемодиализа. Клиренс препарата у пациентов с заболеваниями почек, нуждающихся в гемодиализе, был приблизительно в 2 раза выше, чем у здоровых добровольцев.

После однократного приема рабепразола в дозе 20 мг у пациентов с хронической печеночной недостаточностью AUC увеличивалась в 2 раза, и T1/2 увеличивалась в 2-3 раза по сравнению со здоровыми добровольцами. Однако после приема рабепразола в дозе 20 мг/сут в течение 7 дней AUC увеличивалась только в 1.5 раза, а Сmax - в 1.2 раза. T1/2 у пациентов с печеночной недостаточностью составляла 12.3 ч по сравнению с 2.1 ч у здоровых добровольцев. Фармакодинамический ответ (контроль рН в желудке) в обеих группах был клинически сопоставим.

У пациентов пожилого возраста выведение рабепразола несколько замедлено. Через 7 дней после приема рабепразола натрия в дозе 20 мг/сут у данной категории пациентов AUC была примерно в 2 раза больше, а Cmax  на 60% выше по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами. Однако признаков кумуляции рабепразола не отмечалось.

В случае замедленного метаболизма CYP2C19 после приема рабепразола в дозе 20 мг/сут в течение 7 дней AUC увеличивается в 1.9 раза, а T1/2 - в 1.6 раза по сравнению с теми же параметрами у "быстрых" метаболизаторов, в то время как Cmax увеличивается на 40%.

Фармакодинамика

Механизм действия. Рабепразол натрия относится к классу антисекреторных веществ, производных бензимидазола. Рабепразол натрия подавляет секрецию кислоты желудочного сока за счет специфического ингибирования фермента H+/K+-АТФазы на секреторной поверхности париетальных клеток желудка. Эта ферментная система представляет собой белковый комплекс, который функционирует как протонный насос. Таким образом, рабепразол натрия является ингибитором протонового насоса в желудке и блокирует последний этап выработки кислоты. Действие препарата зависит от дозы и приводит к ингибированию базальной и стимулированной секреции кислоты, независимо от природы стимулирующего фактора. Рабепразол натрия лишен антихолинергических свойств.

Антисекреторная активность. После приема внутрь рабепразола натрия в дозе 20 мг антисекреторный эффект развивается в течение 1 часа и достигает максимума через 2-4 ч. Угнетение базальной и стимулированной пищей секреции кислоты через 23 ч после приема первой дозы рабепразола натрия составляло 69 и 82% соответственно, а продолжительность этого действия достигала 48 ч. Ингибирующий эффект рабепразола натрия на секрецию кислоты достигает плато после 3 дней приема препарата. После окончания приема рабепразола секреторная активность восстанавливается через 2-3 дня.

Пониженная кислотность желудочного сока по любой причине, включая прием ингибиторов протонового насоса, таких как рабепразол, повышает число бактерий обычно присутствующих в желудочно-кишечном тракте. Лечение ингибиторами протонового насоса вероятно может увеличить риск желудочно-кишечных инфекций, таких как Salmonella, Campylobacter и Clostridium difficile.

Влияние на уровень сывороточного гастрина: при приеме рабепразола в дозах 10 мг или 20 мг один раз в сутки, уровень сывороточного гастрина повышался в течение первых 2-8 недель, отражая ингибирующее действие на секрецию кислоты, и оставался стабильным, пока продолжалось лечение. После отмены терапии концентрация гастрина возвращалась к исходному уровню в течение 1-2 недель.

Влияние на энтерохромафинные клетки

При исследовании образцов биопсии желудка человека из области антрума и дна желудка у 500 пациентов, получавших рабепразол натрия или препарат сравнения в течение 8 недель, не были обнаружены устойчивые изменения в морфологической структуре энтерохромафинноподобных клеток, степени выраженности гастрита, частоте атрофического гастрита, кишечной метаплазии или распространении инфекции Helicobacter pylori.

Другие эффекты

Системные эффекты рабепразола натрия в отношении ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем в настоящий момент не обнаружены. Было показано, что рабепразол натрия при пероральном приеме в дозе 20 мг в течение 2 недель не оказывает влияние на функцию щитовидной железы, углеводный обмен, уровень паратиреоидного гормона в крови, а также на уровень кортизола, эстрогенов, тестостерона, пролактина, глюкагона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), ренина, альдостерона и соматотропного гормона (СТГ).

Показания к применению

- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения

- легкая форма язвенной болезни желудка в стадии обострения

- эрозивная и язвенная формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

- длительная поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (поддерживающая терапия ГЭРБ)

- симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от умеренной до очень тяжелой степени тяжести (симптоматическая терапия ГЭРБ)

- синдром Золлингера-Эллисона

- в комбинации с соответствующими антибактериальными препаратами

для эрадикации H. pylori у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Способ применения и дозы

Таблетки Ранцифекс нельзя разжевывать или измельчать. Таблетки необходимо проглатывать целиком. Время приема препарата и прием пищи не оказывает значимого влияния на активность рабепразола натрия.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и легкая форма язвенной болезни желудка в стадии обострения

Рекомендуется принимать внутрь по 20 мг 1 раз в день утром.

У большинства пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения излечение наступает после 4 недель терапии. В случае необходимости длительность лечения может быть увеличена еще на 4 недели. У большинства пациентов с легкой формой язвы желудка в стадии обострения излечение наступает после 6 недель терапии. В некоторых случаях длительность лечения может быть увеличена еще на 6 недель.

Эрозивная и язвенная формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Для лечения этого состояния рекомендуется принимать внутрь по 20 мг 1 раз в день. Лечение в такой дозе следует продолжать в течение 4 – 8 недель.

Длительное поддерживающее лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (поддерживающая терапия ГЭРБ)

Рекомендуется принимать внутрь по 10 мг или 20 мг 1 раз в день. Длительность лечения зависит от состояния пациента.

Симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от умеренной до очень тяжелой степени тяжести (симптоматическое лечение ГЭРБ)

Рекомендуется принимать внутрь по 10 мг 1 раз в день пациентам без эзофагита. В случае отсутствия ответа на лечение через 4 недели терапии, необходимо провести дополнительное обследование пациента.

После купирования симптомов, для предупреждения их последующего возникновения следует принимать препарат внутрь в дозе 10 мг один раз в день по требованию.

Синдром Золлингера-Эллисона

Назначаемая доза зависит от клинической картины. Рекомендуемая начальная доза 60 мг 1 раз в день, но может повышаться до 120 мг в день в зависимости от необходимости. Возможен прием дозировки до 100 мг 1 раз в день. В случае приема 120 мг прием таблеток может быть разделен по 60 мг 2 раза в день. Лечение должно продолжаться по мере клинической необходимости.

Эрадикация Helicobacter pylori

Для эрадикации H. pylori рекомендуется прием внутрь по 20 мг 2 раза в день в комбинации с соответствующими антибиотиками на протяжении 7 дней.

Ранцифекс 20 мг 2 раза/сут + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут и амоксициллин l г 2 раза/сут.

При показаниях, требующих приема таблеток Ранцифекс 1 раз/сут, препарат следует принимать утром перед едой: и хотя установлено, что ни время суток, ни прием пищи не влияют на активность рабепразола натрия, этот режим позволит улучшить лечение.

Пациентов следует предупредить, что таблетки Ранцифекс следует проглатывать целиком, не разжевывая и не измельчая.

Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью

Пациентам с почечной недостаточностью корректировки дозы не требуется.

У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью концентрации рабепразола натрия в крови обычно выше при приеме препарата в заданной дозе, по сравнению со здоровыми пациентами. Лечение пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью должно проводиться с осторожностью.

Пожилые пациенты

Пожилым пациентам корректировки дозы не требуется.

Побочные действия

Таблетки Ранцифекс хорошо переносятся пациентами. Сообщавшиеся побочные действия характеризовались в основном лёгкой/средней тяжестью, носили временный характер и совпадали у взрослых и подростков.

Нежелательные реакции описаны с использованием следующей классификации частоты встречаемости: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000) и неизвестной частоты.

Часто

- инфекции

- бессонница, головная боль, головокружение

- кашель, фарингит, ринит

- диарея, рвота, тошнота, боль в животе, запор, метеоризм

- неспецифическая боль, боль в спине

- астения, гриппоподобный синдром

Нечасто

- нервозность, сонливость

- бронхит, синусит

- диспепсия, сухость во рту, отрыжка

- сыпь, эритема

Эритема, буллезные высыпания и реакции гиперчувствительности обычно проходят после прекращения лечения.

- миалгия, артралгия, судороги ног

- инфекции мочевыводящих путей

- озноб, лихорадка, боль в груди

- повышение уровней ферментов печени

- переломы позвоночника, шейки бедра, запястья

Редко

- гипомагниемия, тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения, лейкоцитоз

- гиперчувствительность (включая отек лица, гипотензию и диспноэ) - анорексия

- депрессия

- нарушение зрения

- гастрит, стоматит, нарушение вкуса

- гепатит, желтуха, печеночная энцефалопатия (наблюдались у пациентов с циррозом печени)

- зуд, повышенное потоотделение, буллезные высыпания

- интерстициальный нефрит

- увеличение веса

Очень редко

- многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), синдром Стивенса-Джонсона

С неизвестной частотой

- гипонатриемия

- спутанность сознания

- периферический отек

- гинекомастия

Противопоказания

  • гиперчувствительность к рабепразолу натрия, замещенным бензимидазолам или к каким-либо вспомогательным веществам

  • беременность и период лактации

  • детский и подростковый возраст до 18 лет

Лекарственные взаимодействия

Система цитохрома Р450

Рабепразол натрия, подобно другим ингибиторам протонной помпы (ИПП), метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP450) печени, обеспечивающей метаболизм лекарственных препаратов. Согласно результатам исследований с участием здоровых добровольцев, рабепразол, принимаемый в форме таблеток, не вступает в фармакокинетические или клинически значимые взаимодействия с варфарином, фенитоином, теофиллином или диазепамом (независимо от принадлежности субъекта к группе быстрых или медленных метаболизаторов диазепама), которые метаболизируются системой цитохрома CYP450 печени.

Взаимодействия, связанные с ингибированием секреции кислоты желудочного сока

Рабепразол оказывает выраженное и продолжительное ингибирующее действие на секрецию кислоты желудочного сока. Может вступать во взаимодействие с лекарственными веществами, всасывание которых зависит от величины рН среды. Одновременное применение рабепразола натрия с кетоконазолом или итраконазолом может привести к значительному снижению концентрации противогрибковых веществ в плазме крови, а применение с дигоксином может привести к повышению концентрации последнего. Поэтому, отдельным пациентам, применяющим указанные препараты вместе с рабепразолом, следует находиться под наблюдением врача для определения необходимой корректировки дозы. Пациенты, находящиеся на долгосрочном лечении (в частности, пациенты, получавшие лечение в течение более года), должны находиться под постоянным наблюдением. В клинических исследованиях одновременно с применением рабепразола натрия использовались антациды. Клинически значимые взаимодействия рабепразола натрия с антацидами не наблюдались.

Взаимодействия с атазанавиром

У здоровых добровольцев, принимавших одновременно атазанавир 300 мг/ритонавир 100 мг и омепразол (по 40 мг один раз в день) или атазанавир 400 мг с лансопразолом (по 60 мг один раз в день), наблюдалось существенное снижение экспозиции атазанавира. Уровень всасывания атазанавира зависит от величины рН среды. Хотя одновременный прием с рабепразолом не изучался, аналогичные результаты можно ожидать и для других ингибиторов протонной помпы. В этой связи одновременный прием атазанавира с ИПП, включая рабепразол, противопоказан.

Взаимодействие с пищей

В клиническом исследовании в ходе приема рабепразола натрия с пищей низкой жирности, клинически значимых взаимодействий не наблюдалось. Прием рабепразола натрия одновременно с обогащенной жиром пищей может замедлить всасывание рабепразола больше чем на 4 часа, однако показатель Cmax и AUC препарата в этих условиях не изменяются.

Комбинация с антибактериальными препаратами

Результаты исследований по комбинированному применению рабепразола с антибактериальными препаратами продемонстрировали, что показатели AUC и Cmax кларитромицина и амоксициллина были сходны с показателями при монотерапии. Показатели AUC и Cmax рабепразола при его назначении в комбинации были на 11% и 34% выше, а 14-гидроксикларитромицина (активный метаболит кларитромицина) – на 42% и 46% выше, по сравнению с монотерапией. Такое повышение экспозиции рабепразола и 14-гидроксикларитромицина не считается клинически значимым.

Метотрексат

Официальных исследований по взаимодействию метотрексата с ИПП не проводилось. Однако, опубликованные фармакокинетические исследования популяции и ретроспективные анализы показывают, что одновременный прием метотрексата и рабепразола может повысить и удлинить сывороточные уровни метотрексата и/или его метаболита гидроксиметотрексата.

Особые указания

Ответ пациента на терапию рабепразолом натрия не исключает наличие злокачественных новообразований в желудке. Перед началом терапии препаратом Ранцифекс необходимо исключить наличие злокачественного новообразования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, т.к. прием препарата может маскировать симптомы и отсрочить постановку правильного диагноза. Пациентов, которые проходят длительный курс лечения (особенно тех, кто лечится более 1 года), следует регулярно обследовать.

Следует соблюдать осторожность при назначении рабепразола пациентам с известной гиперчувствительностью. Не исключается риск перекрестных реакций на гиперчувствительность с другими ингибиторами протонной помпы или замещенными бензимидазолами.

Пациенты должны быть предупреждены, что таблетки Ранцифекс не следует жевать или дробить, а следует проглатывать целиком.

Ранцифекс не рекомендуется для применения у детей, так как опыта его использования в этой группе не имеется.

В ходе специального исследования у пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции печени не было обнаружено значимого отличия частоты побочных эффектов рабепразола от таковой у подобранных по полу и возрасту здоровых лиц. Отклонения печеночных ферментов от нормы наблюдались как в ходе клинических исследований, так и во время постмаркетингового периода. В большинстве случаев, когда альтернативная этиология не была идентифицирована, нарушения были неосложненные и исчезали после отмены рабепразола

Пациенты получающие длительное лечение Ранцифекс, должны находиться под постоянным наблюдением.

Пациенты с тяжелой дисфункцией печени

Врачу следует соблюдать осторожность при первом назначении препарата Ранцифекс пациентам с тяжелой дисфункцией печени. AUC рабепразола у пациентов с тяжелой дисфункцией печени, принимающих таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, примерно в два раза выше соответствующего уровня у пациентов, не имеющих данного отклонения. Одновременное применение атазанавира и Ранцифекса противопоказано.

Пациенты с гипомагниемией

В период пострегистрационного применения в редких случаях сообщалось о развитии симптоматической и бессимптомной гипомагниемии у пациентов, получавших ИПП (ингибиторы протонного помпы) в течение как минимум трех месяцев, чаще – после одного года терапии. Гипомагниемия проявлялась такими серьезными нежелательными явлениями, как тетания, аритмия и эпилептиформные припадки. У большинства пациентов лечение гипомагниемии требовало проведения заместительной терапии и прекращения приема ИПП.

Пациентам, принимающим ИПП продолжительно или в комбинации с некоторыми лекарствами, такими как дигоксин или другие препараты, способные вызвать гипомагниемию (например, диуретики), рекомендован контроль уровней магния в сыворотке крови до начала лечения ИПП, а также регулярно во время него.

Диарея, связанная с Clostridium difficile

Возможно, что лечение ингибиторами протонной помпы может повышать риск развития желудочно-кишечных инфекций, таких как инфекция, вызванная Salmonella, Campylobacter и Clostridium difficile.

Тромбоцитопения и нейтропения

Поступали постмаркетинговые сообщения о дискразии крови (тромбоцитопения и нейтропения). В большинстве случаев, когда альтернативная этиология не была идентифицирована, эти нежелательные реакции были неосложненными и исчезали после отмены рабепразола.

Переломы

Наблюдательные исследования показали, что применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) может быть связано с повышенным риском развития остеопоротических переломов шейки бедра, костей запястья или позвоночника. Риск переломов был повышен у пациентов, получавших ИПП в высоких дозах и в течение длительного времени (год и более).

При использовании ингибиторов протонной помпы, особенно в больших дозах и в течение длительного времени (> 1 года) может слегка увеличиться риск переломов бедра, запястья и позвоночника, преимущественно у пожилых людей или при наличии других факторов риска. Согласно данным наблюдательных исследований можно предположить, что терапия ингибиторами протонной помпы может привести к возрастанию общего риска переломов на 10-40%. В некоторых случаях такое увеличение может быть связано с другими факторами риска. Пациенты с риском остеопороза должны получать лечение в соответствии с действующими клиническими руководствами, а также принимать адекватное количество витамина D и кальция.

Сопутствующее применение рабепразола с метотрексатом

При введении метотрексата в высоких дозах, у некоторых пациентов может быть рассмотрен вопрос о временной отмене ИПП.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Исходя из особенностей фармакодинамики рабепразола и его профиля побочных эффектов маловероятно, что препарат Ранцифекс оказывает влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Однако в случае появления сонливости следует избегать этих видов деятельности.

Передозировка

До настоящего времени сведений о случаях преднамеренной или случайной передозировки рабепразола натрия не поступало. Максимальная установленная экспозиция не превышала 60 мг 2 раза в день или 160 мг однократно, при этом побочные эффекты были минимальны и обратимы и не требовали медицинского вмешательства.

Лечение: проведение симптоматической и поддерживающей терапии. Специфического антидота нет. Рабепразол натрия хорошо связывается с белками плазмы, поэтому слабо выводится при диализе.

Форма выпуска и упаковка

По 7 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки полиамид/алюминий/полиэтилен/осушитель/полиэтилен высокой плотности и фольги алюминиевой.

По 2 или 4 контурные упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Условия хранения

Хранить в сухом месте, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок хранения

2 года

Не применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

По рецепт

Производитель

Sun Pharmaceutical Ind Ltd

Paonta Sahib, District Simour-173025,

Himachal Pradesh, India

Наименование и страна владельца регистрационного удостоверения

Sun Pharmaceutical Ind Ltd, Мумбай, Индия

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара) и ответственной за пострегистрационное наблюдение за безопасностью лекарственного средства

Представительство «Sun Pharmaceutical Ind Ltd» в РК

г.Алматы, ул. Манаса 32А, БЦ САТ, офис 602

тел.: 8-800-080-5202

эл.адрес: regulatory.kz@sunpharma.com

 

Прикрепленные файлы

259904151477976571_ru.doc 100.5 кб
891011781477977728_kz.doc 120.5 кб

Отправить прикрепленные файлы на почту

Источники

Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники